IPB

( | )

> Zasady

Pami?tajcie o zasadach.
Znajdziecie je wszystkie klikaj?c na link:

http://www.amazonki.net/noweforum/index.php?showtopic=92

Najwa?niejsze:
-przed zadaniem pytania sprawdzi? w archiwum czy temat nie by? ju? poruszany. Do tego s?u?y funkcja Szukaj.
-postaraj si? wybra? odpowiedni dzia? do tre?ci postu
-
nazwy tematów nieodpowiadaj?ce tre?ci w nich zawartych b?d? zmieniane.
-
Posty piszemy w sposób przemy?lany - to nie jest chat i macie czas na sformu?owanie czytelnej wypowiedzi. Staramy si? pisa? po polsku. Je?li co? chcemy doda?, a nie ma jeszcze do naszego posta komentarza innego u?ytkownika, u?ywamy opcji EDYTUJ


Dzi?kuje bardzo za uszanowanie zasad.


Klikaj?c na poni?szy link znajdziecie archiwalne tematy z dzia?u:LECZENIE

http://www.amazonki.net/forum1/index.php?board=4.0

 
Reply to this topicStart new topic
> Czy przyspieszone napromienianie fragmentu piersi mo?e by? standardem post?powania?
V
b.angel
24.02.2010, 18:08
#1


Guru na forum


Zespó? Amazonki NET
4,849
26-06 07
gród nad mleczn?
9
Numer GG: 5536919



Wspó?czesna Onkologia 4/2009



Leczenie skojarzone lumpektomi? lub kwadrantektomi? z nast?pow? radioterapi? stworzy?o bezpieczn? i skuteczn? alternatyw? dla mastektomii u chorych na raka piersi. Podstawow? korzy?ci? leczenia oszcz?dzaj?cego (breast conserving therapy – BCT) jest pozostawienie piersi i w konsekwencji poprawa jako?ci ?ycia. Du?e badania z randomizacj? potwierdzi?y porównywalne odsetki prze?y? 20-letnich u kobiet, u których prowadzono BCT i wykonano mastektomi? [1, 2]. Standardowe post?powanie po BCT obejmuje radioterapi? prowadzon? przez 5–7 tyg. Ten d?ugi czas napromieniania jest cz?sto czynnikiem powstrzymuj?cym przed stosowaniem BCT. Dlatego skrócenie czasu leczenia uzupe?niaj?cego stanowi obiekt zainteresowania zarówno lekarzy, jak i pacjentek.
W ostatniej dekadzie s? prowadzone badania nad przyspieszonym napromienianiem fragmentu piersi (accelerated partial breast irradiation – APBI) [3]. Ta metoda napromieniania obejmuje wszystkie techniki, w których dawka frakcyjna jest wi?ksza ni? 2 Gy i fragment piersi jest napromieniany w czasie krótszym ni? 5–6 tyg. [4]. Podstawowym za?o?eniem takiego leczenia jest obj?cie lo?y po lumpektomii z 1–2-centymetrowym marginesem zdrowych tkanek. Konieczne jest precyzyjne okre?lenie lo?y po guzie, a oznakowanie jej klipsami podczas zabiegu prowadzi do ograniczenia obj?to?ci napromienianych tkanek [4]. Terapi? mo?na prowadzi? za pomoc? brachyterapii ?ródtkankowej, MammoSite, celowanej ?ródoperacyjnej terapii (targeted intraoperative therapy – TARGIT), ?ródoperacyjnego napromieniania wi?zk? elektronów (electron intraoperative therapy – ELIOT) b?d? radioterapi? konformaln? (3D-CRT) z pól zewn?trznych [5].

Techniki APBI

Brachyterapia ?ródtkankowa
Technika ta jest standardowo stosowana w celu podwy?szania dawki na lo?? po guzie przy napromienianiu piersi po BCT. Katetery umieszcza si? w tkance piersi wokó? jamy po lumpektomii co 1–1,5 cm, a liczba prowadnic zale?y od wielko?ci i kszta?tu obszaru do napromieniania. Z regu?y stosuje si? aparaty emituj?ce promieniowanie o wysokiej mocy dawki (high dose rate – HDR). Do planowania u?ywa si? systemu trójwymiarowego planowania leczenia (najcz??ciej 3D CT PLATO Brachytherapy Insight) [6]. Prowadzone s? badania kliniczne nad zastosowaniem czwartego wymiaru w planowaniu brachyterapii, aby zmniejszy? obszar obj?ty napromienianiem o ruchomo?? oddechow? targetu (image-guided radiotherapy – IGRT) [7]. Najcz??ciej stosowan? dawk? ca?kowit? jest 34 Gy podane w 10 frakcjach w ci?gu 5 dni.
Brachyterapia z zastosowaniem MammoSite
Balon MammoSite stosuje si? do brachyterapii lo?y po guzie piersi od 2002 r. jako rutynowe podwy?szanie dawki na lo?? po guzie podczas pooperacyjnej radioterapii piersi po BCT. Jest on zbudowany z koncentrycznego, dwuwarstwowego cewnika – warstw? zewn?trzn? stanowi kulista pow?oka, która nape?niana jest sol? fizjologiczn?, a wewn?trz niej znajduje si? aplikator radioizotopu. Balon umieszcza si? w jamie pooperacyjnej w trakcie zabiegu lub pod kontrol? ultrasonografii do 10 tyg. po operacji. Wysokoenergetyczne ?ród?o wprowadza si? przez wewn?trzne ?wiat?o przewodu do ?rodka balonu, wi?c promieniowanie rozk?ada si? jednolicie w jamie po lumpektomii. Najcz??ciej podaje si? dawk? ca?kowit? 34 Gy w 10 frakcjach w ci?gu 5 dni. Dawk? normalizuje si? w otaczaj?cych tkankach na g??boko?ci 1 cm, wówczas na powierzchni balonu dawka jest dwukrotnie wi?ksza (izodoza 200%) [8].
Brachyterapia z zastosowaniem strut-adjusted volume implant (SAVI)
Najnowsz? metod? brachyterapii jest zastosowanie urz?dzenia ??cz?cego w sobie zalety ?ródtkankowej brachyterapii i urz?dzenia MammoSite – u?ycie 6, 8 lub 10 rozpórek (struts) wokó? centralnego aplikatora pozwala na lepsze wype?nienie lo?y po lumpektomii ni? zastosowanie balonu oraz trójwymiarowe planowanie leczenia, poniewa? wszystkie rozpórki urz?dzenia mog? by? aplikatorami radioizotopu. Jednocze?nie metoda ta jest znacznie mniej inwazyjna, poniewa? w przeciwie?stwie do ?ródmi??szowej brachyterapii wymaga tylko jednego kana?u wk?ucia. Podobnie jak w pozosta?ych metodach brachyterapii badacze podawali dawk? ca?kowit? 34 Gy w 10 frakcjach w ci?gu 5 dni terapii [9].
ELIOT
Metoda ?ródoperacyjnego napromieniania wi?zk? elektronów zosta?a wprowadzona w 1999 r. przez Orecchia i wsp. [10]. Polega ona na napromienianiu pola operacyjnego wi?zk? elektronów o energii 3–12 MeV natychmiast po usuni?ciu guza w trakcie zabiegu. Podawana jest pojedyncza frakcja 21 Gy emitowana na obszar lo?y po guzie i 15–30 mm wokó? niej. Wielko?? marginesów oraz kierunek aplikacji wi?zki ustala si? indywidualnie.


TARGIT

W metodzie tej u?ywa si? wi?zki niskoenergetycznych fotonów (50 kV).
Podaje si? ?ródoperacyjnie pojedyncz? frakcj? 20 Gy normalizowan? na g??boko?ci
1 mm wokó? powierzchni kulistego aplikatora o ?rednicy 1,5–5 cm
umieszczonego w lo?y po lumpektomii. Z regu?y dawka w tkance piersi na g??boko?ci
1 cm od aplikatora wynosi 5–7 Gy, a czas aplikacji 20–25 min [11].


Teleradioterapia konformalna (3D CRT)
Jest to jedyna nieinwazyjna metoda radioterapii fragmentu piersi opisana po raz pierwszy przez Baglana i wsp. w 2003 r. [12]. Zamiarem autorów by?o opracowanie metody APBI, w której nie by?oby konieczno?ci stosowania dodatkowych procedur chirurgicznych, a obszar napromieniany by?by obj?ty homogenn? dawk? w ca?ej obj?to?ci tkanek. Ponadto, wi?kszo?? o?rodków radioterapeutycznych ma odpowiednie wyposa?enie do stosowania tej techniki. Po wykonaniu skanów tomografii komputerowej piersi CTV wyznaczany jest 15 mm wokó? lo?y po lumpektomii, ale z ograniczeniem obszaru do 5 mm od powierzchni skóry i ?ciany klatki piersiowej. PTV wyznaczane jest poprzez dodawanie 10 mm marginesu, aby uwzgl?dni? ruchomo?? oddechow? i niedok?adno?ci w u?o?eniu pacjenta. Stosowane s? dawki ca?kowite 34 Gy lub 38,5 Gy podawane w 10 frakcjach w ci?gu 5 dni. Zastosowanie ma równie? technika intensywnie modulowanej radioterapii (APBIMRT) [13,14]. Ograniczenie obszaru do napromieniania mo?na uzyska?, stosuj?c technik? radioterapii kierowanej obrazem radiologicznym (image- guided radiotherapy – IGRT) z zastosowaniem znaczników tytanowych lub tantalowych w lo?y po guzie [15].
W jakich sytuacjach klinicznych napromienianie fragmentu piersi mo?e zast?pi? napromienianie ca?ej piersi?
Powszechnie uwa?a si?, ?e wi?kszo?? miejscowych niepowodze? BCT ujawnia si? w bezpo?rednim s?siedztwie guza pierwotnego. W niewielu badaniach zosta?a oceniona lokalizacja niepowodzenia miejscowego po BCT. W szwedzkim badaniu z randomizacj? obejmuj?cym grup? 1187 pacjentek z rakiem piersi w stopniu zaawansowania pT1-2, pN0 oceniano redukcj? wznów miejscowych w grupie otrzymuj?cej radioterapi?. Malmström i wsp. [16] wykryli a? 90% wznów w kwadrancie, w którym znajdowa?o si? ognisko pierwotne. Odmienne wyniki przedstawili Bartelink i wsp. [17] w badaniu z randomizacj? oceniaj?cym skuteczno?? radioterapii w zale?no?ci od boost [i]versus[/i] no boost. W badanej grupie ponad 5 tys. pacjentek stwierdzono 443 wznowy podczas ponad 10-letniej obserwacji. Tylko 47% wznów znajdowa?o si? w lo?y po guzie, 10% w bli?nie, 29% poza obszarem pierwotnej zmiany, a w 13% stwierdzono rozsiane zmiany w ca?ej piersi. Warte zastanowienia jest, ?e lokalizacja wznów miejscowych w tych badaniach nie mo?e by? jednoznacznie porównywana, poniewa? rozleg?o?? leczenia chirurgicznego ró?ni si? znacz?co: od kwadrantektomii do lumpektomii. Mo?e to oznacza?, ?e wznowa w lo?y po zabiegu kwadrantektomii jest równoznaczna ze wznow? poza obszarem operowanym w zabiegu lumpektomii [11]. Chore na raka piersi maj? 2–6-krotnie wi?ksze ryzyko rozwoju nowotworu w drugiej piersi. W ci?gu 15 lat od pierwotnego rozpoznania ryzyko powstania raka w drugiej piersi wynosi 9,1–14% [18, 19]. Vaidya i wsp. [20], badaj?c bardzo szczegó?owo gruczo? 30 piersi usuni?tych podczas zabiegu mastektomii, stwierdzili w 19 przypadkach raka wieloogniskowego, a w 15 piersiach mnogie ogniska raka by?y po?o?one w ró?nych kwadrantach gruczo?u. W aspekcie tych doniesie? naukowych, które na pozór wydaj? si? by? sprzeczne, Mannino i wsp. [5] wysnuli nast?puj?ce hipotezy:
• ogniska wieloo?rodkowego (multicentrycznego) raka pozostaj? „w u?pieniu” i nie s? odpowiedzialne za wznowy lokalne,
• niepowodzenia miejscowe wywodz? si? z morfologicznie prawid?owych komórek z niestabilno?ci? genetyczn? znajduj?cych si? w s?siedztwie guza lub z powodu osiedlania si? kr???cych komórek raka w znacznie bardziej unaczynionym obszarze blizny po pierwotnym leczeniu chirurgicznym,
• radioterapia dzia?a poprzez hamowanie wzrostu genetycznie nieustabilizowanych fizjologicznych komórek piersi zlokalizowanych wokó? guza pierwotnego; dlatego te? postuluje si?, aby radioterapia by?a ograniczona do obszaru s?siedztwa guza pierwotnego, gdzie z regu?y obserwuje si? genetyczn? niestabilno?? prawid?owych komórek gruczo?u piersiowego [5].
W ostatnim czasie opublikowano wyniki leczenia APBI ró?nymi metodami w kilkunastu o?rodkach. Tylko Polgar i wsp. [21] w grupie 258 pacjentek przeprowadzili randomizacj? do cz??ciowego lub ca?kowitego napromieniania gruczo?u piersiowego. Autorzy skupili si? przede wszystkim na ocenie niepowodze? leczenia zarówno w postaci niepowodze? terapii, jak i odczynów popromiennych. Wi?kszo?? autorów jako kryteria w??czenia do badania przyj??a: rozpoznanie raka przewodowego, wielko?? guza < 2 cm, bez obecno?ci przerzutów w pachowych w?z?ach ch?onnych, marginesy zdrowych tkanek > 2 mm w histopatologicznej ocenie pooperacyjnej i wiek powy?ej 50. roku ?ycia. Kryteria te s? zbie?ne z rekomendacjami Ameryka?skiego Towarzystwa Chirurgów Piersi, natomiast Ameryka?skie Towarzystwo Brachyterapii sugeruje w??czenie do bada? m?odszych pacjentek (> 45. roku ?ycia) i z wi?kszym guzem (< 30 mm), ale z wykluczeniem chorych z przewodowym rakiem przedinwazyjnym (DCIS) [22].
Niemieckie Towarzystwo Onkologiczne zaleca nieco w??sze kryteria kwalifikacji do zastosowania APBI: jednoogniskowy guz o ?rednicy < 30 mm, w ocenie histopatologicznej marginesy zdrowych tkanek > 2 mm, bez inwazji naczy? krwiono?nych i ch?onnych przez komórki raka, bez nacieczenia skóry [23]. Do leczenia nie powinny by? kwalifikowane chore na raka Pageta ani z rozleg?? komponent? nieinwazyjn? [8]. Sher i wsp. [24] porównali wyniki leczenia APBI i WBI w dwóch grupach kobiet – 40-letnich i 55-letnich i wykazali, ?e wi?ksz? korzy?? z napromieniania fragmentu piersi odnosz? starsze kobiety.
Nowatorska metoda ograniczenia dawki ca?kowitej, a tak?e obszaru napromienianego mo?e wzbudza? niepokój o wzrost odsetka niepowodze? leczenia w postaci wznów miejscowych w piersi. Tymczasem w wi?kszo?ci bada? nie obserwowano ?adnych wznów nawet podczas obserwacji do 5 lat [25–29], natomiast w innych pracach odsetek ten by? niewielki: 1,6% w ci?gu 30 mies. [30], 2,5% w 22 mies. [31] czy 7,1% w 26 mies. [32].
Kilku badaczy porównywa?o wyniki APBI i ca?ej piersi (whole breast irradiation – WBI). Antonucci i wsp. [33] w grupie 199 chorych w ponad 9-letniej obserwacji zanotowali tylko 5% wznów i odsetek ten by? porównywalny z niepowodzeniami po WBI (p = 0,48). Podobne wyniki uzyskali Polgar i wsp. [21] w grupie 258 pacjentek i obserwacji trwaj?cej 66 mies. – stwierdzili wznowy lokoregionalne tylko u 4,7% pacjentek, tyle samo co u chorych po WBI. Z kolei Johansson i wsp. [34], stosuj?c brachyterapi? pulsacyjn? (PDR – 50 Gy w 60 frakcjach – 12 frakcji dzienne po 0,833 Gy/frakcj?), w obserwacji 86-miesi?cznej wykryli u 6% pacjentek wznowy miejscowe i u 14% rozsiew krwiopochodny. Wyniki odnotowane przez badaczy s? porównywalne z uzyskanymi po WBI w tych stopniach zaawansowania nowotworu; w??czone do badania by?y pacjentki ze znacznie wi?kszym ni? w badaniach poprzednio cytowanych zaawansowaniem choroby: N0 i N1 oraz T1 i T2.
Napromieniane wy?szymi dawkami frakcyjnymi mo?e wi?za? si? z bardziej nasilonymi odczynami popromiennymi. Ostry odczyn popromienny w postaci rumienia skóry (I i II stopie? wg EORTC) w obszarze napromienianym ABPI by? obserwowany przez Johanssona i wsp. [34] u 20% pacjentek i tylko u 7/80 leczonych przez Aristei i wsp. [9]. Wi?kszo?? autorów podkre?la uzyskanie doskona?ego b?d? dobrego efektu kosmetycznego u znakomitej wi?kszo?ci (ok. 80%) pacjentek [27, 30, 35, 36]. Polgar i wsp. [21] stwierdzili u 77,6% chorych leczonych PBI i tylko u 62,9% po WBI doskona?y efekt kosmetyczny w 5-letniej obserwacji po leczeniu. Reeder i wsp. [13] zaj?li si? natomiast ocen? bólu piersi po napromienianiu jako najbardziej dotkliw? dla chorej konsekwencj? radioterapii. Tylko u 3% chorych poddanych PBI wyst?pi? ból piersi. Nieco wy?szy odsetek dolegliwo?ci bólowych notowano, gdy napromieniano ca?? pier? (9%). Steward i wsp. [39] badali obj?to?? serca, które otrzyma dawk? wy?sz? ni? 20 Gy i uzyskali istotn? statystycznie ró?nic? pomi?dzy napromienianiem cz??ci piersi przy u?yciu MammoSite w stosunku do napromieniania ca?ej piersi teleterapi?. Ponadto zastosowanie radioterapii z pól zewn?trznych na obszar fragmentu piersi wi??e si? ze znacznie mniejsz? obj?to?ci? p?uc, które otrzymuj? wysok? dawk? [40].
Gorszy efekt kosmetyczny obserwowano, gdy guz znajdowa? si? p?ytko pod skór? i niemo?liwe by?o uzyskanie odleg?o?ci 7–8 mm pomi?dzy balonem MammoSite a powierzchni? skóry [30, 37]. Basu i wsp. [38] oraz Steward i wsp. [39] wykazali, ?e po stosowaniu APBI notuje si? mniejsz? liczb? zw?óknie? w piersi ni? po WBI. Nawet przy tak dobrej tolerancji leczenia w pi?miennictwie opisywane s? przypadki martwicy skóry po zastosowaniu APBI. Sauter i wsp. [41] przedstawili dwa przypadki powik?a? popromiennych w skórze u na?ogowych wieloletnich palaczek tytoniu.
Aspekt finansowy równie? przemawia za wy?szo?ci? stosowania APBI. Sher i wsp. [42] w analizie kosztów terapii na podstawie modelu decyzyjno?ci Markowa wyliczyli, ?e bardziej op?acalne jest przyspieszone napromienianie fragmentu piersi.


Podsumowanie

Na podstawie wyników leczenia za pomoc? APBI, z których znakomita wi?kszo?? zosta?a opublikowana w ostatnim roku, mo?na wnioskowa?, ?e przyspieszone APBI nie powoduje zwi?kszenia odsetka wznów i niepowodze? lokalnych. Badacze uzyskali zdecydowanie lepsze efekty kosmetyczne po APBI w porównaniu z WBI pod warunkiem, ?e zachowa si? adekwatne marginesy pomi?dzy obszarem wysokiej dawki a skór?. Cytowane prace w wi?kszo?ci maj? charakter bada? II fazy i trwaj? nadal badania III fazy, których celem b?dzie porównanie poszczególnych technik APBI i ocena d?ugoletnich prze?y? u pacjentek leczonych t? metod?. Aktualne dane pozwalaj? przypuszcza?, ?e niebawem przyspieszone APBI mo?e sta? si? standardem post?powania u chorych na wczesnego raka piersi. Pomimo ukazania si? szeregu doniesie? naukowych wykazuj?cych korzy?ci p?yn?ce ze stosowania przyspieszonego APBI w stosunku do radioterapii ca?ej piersi, metoda ta nigdzie na ?wiecie nie zosta?a uznana za standard post?powania i stosowanie ABPI poza badaniami klinicznymi nie jest zalecane.


--------------------




.... przewróci?o si?, niech le?y ....
Go to the top of the page
 
+Quote Post
« · Leczenie · »
 

Reply to this topicStart new topic

 

: · ·

· · ·

: 7.04.2020 - 19:47