IPB

( | )

 
Reply to this topicStart new topic
> leczenie paliatywne, (objawowe)
V
b.angel
23.03.2009, 16:09
#1


Guru na forum


Zespó? Amazonki NET
4,849
26-06 07
gród nad mleczn?
9
Numer GG: 5536919



ZAPARCIA



Przyczyn? powstawania zapar? jest upo?ledzony pasa? tre?ci pokarmowej. Powodem takiego stanu s? m.in: zaburzenia elektrolitowe w postaci podwy?szonego poziomu wapnia lub obni?onego poziomu potasu, dieta uboga w substancje dra?ni?ce mechanicznie jelito grube (tzw bezresztkowa), ograniczona poda? p?ynów lub stany wymagaj?ce wi?kszej ich poda?y (np. podwy?szona temperatura cia?a) powoduj?ca, przy absorpcji wody z jelita grubego, tworzenie twardego ka?u.



Do innych przyczyn tego stanu nale?? zaburzenia unerwienia jelita w wieku starczym, brak silnego napi?cia pow?ok brzucha, brak mo?liwo?ci korzystania z toalety (brak intymno?ci, brak opieki, zniedo???nienie, os?abienie utrudniaj?ce poruszanie) a tak?e przyjmowanie leków spowalniaj?cych ruchy jelita (np. morfina, powoduj?ca zaparcia u oko?o 90% chorych przyjmuj?cych ten lek przeciwbólowy). Utrudnione przechodzenie tre?ci pokarmowej przez jelita mo?e powodowa? ból o charakterze kolkowym lub mieszanym kolkowo-sta?ym.



Leczenie zapar? polega na usuni?ciu czynnika powoduj?cego ten stan lub, je?li nie mo?na tego uczyni? lub poprawa w tym zakresie jest niewystarczaj?ca, podaniu leków przeczyszczaj?cych (od leków zio?owych do zapisywanych przez lekarza). W przypadku zbitej tre?ci ka?owej w odbytnicy czasami konieczne jest wykonanie wlewu doodbytniczego (lewatywy), zastosowania czopków (np. glicerynowych) lub wygarni?cia tre?ci ka?owej r?cznie.



Zaparcia wyst?puj?ce po radioterapii obejmuj?cej jam? brzuszn? powinny by? ró?nicowane z niedro?no?ci? popromienn? jelit, który to stan mo?e by? gro?ny dla ?ycia.






BIEGUNKI

Wyst?puj? rzadziej ni? zaparcia. Do przyczyn biegunek w zaawansowanej chorobie nowotworowej nale?? przemijaj?ce zaparcia (kamienie ka?owe) z nast?pow? biegunk? po wydalenia zbitej masy ka?owej. U chorych, którzy przebyli napromienianie jamy brzusznej biegunka pojawia si? oko?o 2-3 tygodni od rozpocz?cia leczenia. Jest to spowodowane zmianami zapalnymi ?luzówki jelit, które przez ten stan, powoduj? szybsz? perystaltyk? (ruszanie si? jelit) i wydalanie tre?ci p?ynnej.



Do przyczyn zwi?zanych z zaburzeniami funkcjonowania przewodu pokarmowego nale?? m.in. guz g?owy trzustki, upo?ledzaj?cy funkcj? wydalnicz? trzustki, której enzymy nie mog? dosta? si? do przewodu pokarmowego, stan po wyci?ciu ?o??dka, powoduj?cy trudno?ci w wymieszaniu si? pokarmu (brak rozdrobnienia) z enzymami trzustkowymi. Przyjmowanie leków zoboj?tniaj?cych kwas solny w ?o??dku (np. z powodu tzw. „zgagi”).



Przyczyn? biegunek mog? by? równie? guzy jelita grubego wytwarzaj?ce ?luz, który u?atwia przechodzenie pokarmów przez jelito grube lub guzy wytwarzaj?ce substancje przyspieszaj?ce ruch jelit (np. rakowiaki).



D?ugo trwaj?ce, obfite biegunki powoduj? zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej i mog? by? niebezpieczne dla ?ycia. Wymagaj? intensywnego nawodnienia (tak?e drog? do?yln?) oraz podania utraconych elektrolitów (m.in. potas, sód). Podawanie leków przeciwbiegunkowych (hamuj?cych ruchy jelit) musi by? poprzedzon? analiz? tego stanu, a?eby nie przeoczy? spraw chorobowych, mog?cych by? przyczyn? biegunek.




NUDNO?CI/WYMIOTY

Objawy te s? cz?ste u chorych z zaawansowan? chorob? nowotworow?. Przyczyna mo?e by? przeszkoda mechaniczna (niedro?no??) w zakresie prze?yku, ?o??dka lub jelita grubego. Niedro?no?? górnego odcinka przewodu pokarmowego powoduje wymioty tre?ci? ?o??dkow?, czasami o zabarwieniu zielonkawym. Przeszkoda w dolnym odcinku przewodu pokarmowego (jelito grube) doprowadza do wymiotów tre?ci? ka?ow?.



Inn? przyczyn? nudno?ci/wymiotów mo?e by? wzmo?ona ciasnota ?ródczaszkowa, spowodowana np. przerzutem nowotworu do mózgu lub przyjmowanie leków, powoduj?cych wymioty (np.: naparstnica, opioidy, preparaty ?elaza, antybiotyki, niesterydowe leki przeciwzapalne ( NLPZ). Do takich leków nale?? te? leki przeciwnowotworowe (cytostatyki). Przed i przy ich podawaniu powinno si? podawa? leki przeciwwymiotne (najcz??ciej antagoni?ci 5-HT).



Objawy te wyst?puj? tak?e w przypadku zatru? metabolicznych, przebiegaj?cych z kwasic? lub mocznic?). Wzrost ci?nienia w jamie brzusznej, upo?ledzenie perystaltyki na ró?nym poziomie tak?e mo?e doprowadzi? do nudno?ci/wymiotów (np. du?a masa guza, wodobrzusze).






CZKAWKA

Czkawka jest spowodowana nag?ym skurczem przepony (mi?sie? oddechowy dziel?cy klatk? piersiow? od jamy brzusznej). Skurcz ten mo?e by? spowodowany dra?nieniem nerwów unerwiaj?cych przepon? (nerwy przeponowe – ucisk nerwu przez guz umiejscowiony w mózgu lub na przebiegu nerwu w klatce piersiowej), bezpo?rednim naciekaniem przepony przez guz nowotworowy (np. guz wpustu ?o??dka, guz w?troby), podra?nieniem nerwu b??dnego (refleks ?o??dkowo-jelitowy, wzd?cia brzucha, wodobrzusze, niedro?no?? jelit.



Czkawka jest objawem wymagaj?cym diagnostyki, celem wdro?enia leczenia przyczynowego. Leczenie farmakologiczne stosowane jest przy d?ugo utrzymuj?cej si? i uci??liwej dla chorego czkawce.



NIEDO?YWIENIE/WYNISZCZENIE NOWOTWOROWE

Niedo?ywienie w chorobie nowotworowej mo?e by? spowodowane wieloma czynnikami. Brak apetytu mo?e by? spowodowany stresem, gor?czk?, zatruciem metabolitami w przypadku zespo?u rozpadu guza nowotworowego, uporczywymi biegunkami lub wymiotami, bólami brzucha w zapaleniu jelit po napromienianiu, zwi?kszeniem metabolizmu po zabiegu operacyjnym i wieloma innymi czynnikami.



Bolesne zmiany zapalne w jamie ustnej (po radioterapii, zaka?enia grzybicze jako powik?anie po hemioterapii itp.) powoduj? upo?ledzenie mo?liwo?ci przyjmowania pokarmów drog? naturaln?. Cech? wspólna tych stanów jest to, ?e wdro?enie leczenia ?ywieniowego lub eliminacja czynnika przyczynowego pozwala na popraw? od?ywienia, a co za tym idzie, tak?e stanu ogólnego chorego. Popraw? mo?e przynie?? wy?onienie przetoki do karmienia przy nieoperacyjnych guzach prze?yku lub wpustu ?o??dka, nawodnienie chorego i podanie elektrolitów przy biegunkach lub wymiotach, w??czenie leków poprawiaj?cych apetyt i metabolizm tkankowy (kortykosteroidy, progestageny), podanie leków poprawiaj?cych ruchomo?? jelit (metoklopramid), czasowe w??czenie ?ywienia pozajelitowego (do?ylnego). Kwalifikuj?c chorego do radioterapii, chemioterapii lub zabiegu operacyjnego nale?y pami?ta?, ?e im lepszy stan od?ywienia, tym mniejsze prawdopodobie?stwo powik?a? zwi?zanych z leczeniem.



Odmiennym stanem jest wyniszczenie nowotworowe (kacheksja). Jest to stan nie wynikaj?cy z niedo?ywienia bia?kowo-kalorycznego, ale zaburze? metabolizmu tkankowego spowodowanego nieprawid?owo?ciami metabolicznymi spowodowanymi dzia?aniem nowotworu. W tym przypadku zwi?kszenie poda?y kalorii w leczeniu ?ywieniowym nie prowadzi do poprawy stanu ogólnego chorego. Objawia si? on nie tylko utrat? masy cia?a, ale tak?e utrat? si?, niedokrwisto?ci?, zm?czeniem, os?abieniem intelektualnym. Zastosowanie ?rodków opisanych powy?ej dla poprawy stanu niedo?ywienia nie doprowadzi do odzyskania stanu sprzed choroby, ale mo?e zatrzyma? lub spowolni? zmiany metabolizmu spowodowanego zaawansowan? chorob? nowotworow?. Popraw? mo?e przynie?? chirurgiczne wyci?cie guza pierwotnego gdy jest to mo?liwe technicznie i klinicznie.






PRZERZUTY DO MÓZGU/OBRZ?K MÓZGU/ZESPO?Y WG?OBIE? MÓZGOWYCH


Przerzuty do mózgu wyst?puj? u oko?o 30% chorych na nowotwory, g?ównie w przypadkach czerniaka, raka piersi i raka p?uca. Najcz?stszym objawem, poza bólem g?owy, s? napady padaczki. Ucisk na nerwy czaszkowe mo?e spowodowa? upo?ledzenie funkcji motorycznych oraz zaburzenia równowagi. Cz?sto obserwuje si? zmiany stanu psychicznego, szczególnie w przypadku guzów umiejscowionych w p?atach czo?owych. Wyst?puj? problemy ze zrozumieniem i komunikacj? z otoczeniem. Wzmo?enie ciasnoty ?ródczaszkowej doprowadza do nudno?ci i wymiotów, drgawek czy utraty przytomno?ci. Objawem wskazuj?cym na wzrost ci?nienia ?ródczaszkowego jest obrz?k tarczy nerwu wzrokowego (badanie okulistyczne dna oka). Badaniem potwierdzaj?cym rozpoznanie jest tomografia komputerowa lub badanie rezonansem magnetycznym.



Leczenie przyczynowe polega, je?li jest to mo?liwe i uzasadnione klinicznie, na wykonaniu wyci?cia guza (operacja neurochirurgiczna) lub/i radioterapii, zw?aszcza radioterapii stereotaktycznej (ukierunkowanej dok?adnie na guz).



Leczenie objawowe i paliatywne polega na podawaniu leków przeciwdrgawkowych (np. fenytoina), stosowaniu leków osmotycznie czynnych zmniejszaj?cych obrz?k tkanki mózgowej (mannitol) oraz stosowaniu sterydów maj?cych dzia?anie przeciwobrz?kowe (deksametazon).




DRGAWKI/NAPADY PADACZKI

W przypadku choroby nowotworowej wyst?pienie drgawek lub napadu padaczki ?wiadczy najcz??ciej o wzmo?onej ciasnocie ?ródczaszkowej spowodowanej guzem mózgu (przerzut, guz pierwotny) z towarzysz?cym odczynem zapalnym wokó? guza. Wymaga post?powania opisanego w sekcji - Przerzuty do mózgu.




PRZERZUTY DO KR?GOS?UPA POWODUJ?CE UCISK RDZENIA KR?GOWEGO




Dominuj?cym, pierwszym objawem jest ból pleców, spowodowany rozci?gni?ciem okostnej lub uciskiem korzeni nerwowych (ból jak w rwie kulszowej). Ucisk na rdze? kr?gowy objawia si? zaburzeniami czucia lub dr?twieniem ko?czyn. Mo?e doj?? do pora?enia w zakresie unerwienia wychodz?cego z rdzenia kr?gowego poni?ej miejsca uci?ni?tego. Stan jest nag?y i wymaga szybkiej interwencji neurochirurgicznej (laminektomia - gdy objawy ucisku rdzenia wyst?puj? gwa?townie) lub radioterapii, gdy proces wypadania funkcji jest powolny, lub jedynym objawem jest ból. Im szybciej zostanie zastosowane leczenie tym wi?ksze prawdopodobie?stwo powrotu upo?ledzonych funkcji ruchowych. Zastosowanie leków przeciwobrz?kowych (deksametazon w du?ych dawkach) przynosi korzy?ci w postaci krótkotrwa?ej poprawy stanu neurologicznego.





WODOBRZUSZE

P?yn wysi?kowy gromadzi si? w jamie otrzewnej (jamie brzusznej) w przypadku przerzutów nowotworu do b?ony otrzewnej (cienka b?ona nab?onka pokrywaj?ca od wewn?trz ?cian? jamy brzusznej i od zewn?trz narz?dy - ?o??dek, jelito cienkie, cz??? jelita grubego, w?troba). Do nowotworów, w przebiegu których najcz??ciej powstaje wodobrzusze nale?y rak jajnika, ale tak?e rak ?o??dka, rak jelita grubego, mi?dzyb?oniak otrzewnej. Objawy zwi?zane ze zwi?kszon? ilo?ci? p?ynu w jamie brzusznej to uczucie dyskomfortu, duszno?? (spowodowana podniesieniem przepony i zmniejszeniem w ten sposób obj?to?ci p?uc), nudno?ci i wymioty (z powodu ucisku ?o??dka), czasami bolesno?? w obr?bie jamy brzusznej.



Planuj?c leczenie objawu, jakim jest wodobrzusze nale?y pami?ta?, ?e jest to objaw zaawansowanej choroby nowotworowej. W zwi?zku z tym nale?y d??y? do odbarczenia jamy brzusznej usuwaj?c p?yn w mo?liwie bezpieczny i skuteczny sposób. Zastosowanie leków moczop?dnych mo?e by? pomocne przy ograniczonej ilo?ci p?ynu. Nale?y mie? na uwadze, ?e zastosowanie leków moczop?dnych mo?e spowodowa? nieprawid?owo?ci w poziomie elektrolitów, które nale?y uzupe?ni? doustnie lub do?ylnie. P?yn wysi?kowy jest bogaty w bia?ko – du?a ilo?? nagromadzonego p?ynu mo?e wytwarza? pewn? równowag? bia?kowo-p?ynow?. Usuni?cie ca?ej ilo?ci p?ynu poprzez punkcj? mo?e doprowadzi? do wzmo?onego, ponownego wysi?ku do jamy otrzewnej, co mo?e spowodowa? hipowolemi? (obni?enie ilo?ci p?ynów kr??eniowych). Dochodzi wówczas do obni?enia ci?nienia t?tniczego krwi, os?abienia, w skrajnych przypadkach zapa?ci. W zwi?zku z tym nie nale?y d??y? do usuwania ca?ej obj?to?ci p?ynu z jamy brzusznej, lecz jedynie cz??ci, planuj?c zabiegi punkcji jamy otrzewnej jako zabieg powtarzalny.



Punkcja jamy otrzewnej mo?e by? wykonana przez ka?dego lekarza, aczkolwiek u chorych po licznych zabiegach operacyjnych, gdy mog? wyst?powa? zrosty w?ókniste pomi?dzy narz?dami jamy brzusznej, warto planowa? ten zabieg pod kontrol? ultrasonografii (badania USG).



Leczenie systemowe w przypadku wodobrzusza, poza rakiem jajnika, jest raczej rzadko stosowane, ze wzgl?du na nieznaczne korzy?ci w porównaniu do powik?a? toksycznych. W przypadku drobnych zmian przerzutowyh w otrzewnej (do 5 mm) mo?na rozwa?y? wykonanie zabiegu dootrzewnowej chemioterapii perfuzyjnej w warunkach podwy?szonej temperatury. Zabieg ten nale?y rozwa?a? indywidualnie dla poszczególnych chorych.



Przetoki (po??czenia) otrzewnowo-?ylne s? rzadko stosowane w przypadku wodobrzusza spowodowanego licznymi przerzutami nowotworu.






NIEDRO?NO?? PRZEWODU POKARMOWEGO

Niedro?no?? przewodu pokarmowego mo?e dotyczy? jego górnego odcinka jak i dolnego. Niedro?no?? górnego odcinka powoduje zaburzenia od?ywiania i w zwi?zku z tym leczenie paliatywne ma na celu przywrócenie tej funkcji.



Zamkni?cie ?wiat?a prze?yku przez guz nowotworowy powoduje dysfagi? – utrudnienia w po?ykaniu. Metoda leczenia paliatywnego zale?na jest od mo?liwo?ci technicznych o?rodka oraz stanu ogólnego chorego. Udro?nienie prze?yku mo?na uzyska? wykonuj?c „wypalanie” guza laserem (laseroterapia), koagulacj? bipolarn? lub zak?adaj?c protezy samorozpr??aj?ce si?. Wad? tych ostatnich jest ich wysoka cena oraz potrzeba rozszerzenia ?wiat?a prze?yku przed jej za?o?eniem, co mo?e czasami spowodowa? perforacj? (przedziurawienie) ?ciany prze?yku. Udro?nienie mo?na uzyska? tak?e wykonuj?c napromienianie guza za pomoc? brachyterapii lub teleterapii. W przypadku ca?kowitego zamkni?cia ?wiat?a prze?yku i niemo?no?ci prze?ykania ?liny, konieczne jest wykonanie przetoki do karmienia do ?o??dka (gastrostomia) lub jelita cienkiego (jejunostomia), tak?e na czas wdro?enia innego leczenia, którego efekty b?d? widoczne dopiero po jakim? czasie (radioterapia).



Niedro?no?? spowodowana guzem wpustu (cz??? ?o??dka poni?ej prze?yku) jest leczona jak guz prze?yku. W przypadku zamkni?cia dalszej cz??ci ?o??dka (od?wiernik – cz??? ?o??dka przed dwunastnic?) dochodzi do wymiotów tre?ci? ?o??dkow?, nudno?ciami, dyskomfortem w górnej cz??ci brzucha. Leczenie paliatywne polega na wykonaniu, je?li jest to mo?liwe, zespolenia pomi?dzy cz??ci? ?o??dka po?o?on? powy?ej guza z p?tl? jelita cienkiego. Umo?liwia to przechodzenie tre?ci pokarmowej do dalszych cz??ci przewodu pokarmowego z omini?ciem cz??ci ?o??dka zamkni?tej przez guz nowotworowy.



Niedro?no?? jelita grubego spowodowana jest zaciskaj?cym jelito rozrostem guza. Dotyczy g?ównie lewej strony jelita grubego (m.in. esicy i odbytnicy). Post?powanie polega na wyci?ciu cz??ci jelita grubego z guzem i przywróceniu dro?no?ci poprzez zespolenie przeci?tych p?tli jelita. Gdy nie mo?na wyci?? guza (np. z powodu naciekania innych narz?dów) wykonuje si? zespolenie omijaj?ce guz (pomi?dzy p?tlami jelita grubego lub pomi?dzy jelitem cienkim a grubym). Gdy nie ma mo?liwo?ci wykonania zabiegu resekcyjnego (wyci?cie guza) lub wykonania zespolenia omijaj?cego nale?y wykona? wy?onienie p?tli jelita grubego przed guzem na pow?oki jamy brzusznej, wykonuj?c w ten sposób przetok? ka?ow? (stomia). Przetoka taka wykonana na jelicie grubym nosi nazw? kolostomii, za? na jelicie cienkim – ileostomii.



Stomi? wykonuje si? tak?e w przypadku konieczno?ci napromieniania odbytnicy (np. gdy istnieje przetoka (po??czenie) odbytniczo-pochwowe, odbytniczo-p?cherzowe) w celu oczyszczenia odbytnicy z tre?ci ka?owej przed radioterapi?.



W przypadku niedro?no?ci jelit spowodowanej licznymi naciekami nowotworowymi lub zmianami zapalnymi po radioterapii zabiegi operacyjne s? trudne technicznie za? mo?liwo?ci wykonania zabiegu i jego rodzaj zale?? od istniej?cej sytuacji u danego chorego.






KRWAWIENIE Z PRZEWODU POKARMOWEGO


Krwawienia z przewodu pokarmowego wyst?puj?ce w chorobie nowotworowej s? spowodowane krwawieniem z rozpadaj?cego si? guza, krwawieniem w wyniku naciekania przez guz nowotworowy du?ych naczy? krwiono?nych, upo?ledzeniem czynno?ci szpiku spowodowanym uszkodzeniem komórek przez leki przeciwnowotworowe, zaburzeniami krzepni?cia warunkowanymi przebiegiem choroby nowotworowej, krwawieniem z owrzodze? ?o??dka lub guzków krwawniczych szczególnie w przypadku przyjmowania leków upo?ledzaj?cych krzepni?cie (np. niesterydowe leki przeciwbólowe).



Krwawienie z rozpadaj?cego si? guza mo?e by? niewielkie lub dawa? objawy krwotoku. Dotyczy to guzów prze?yku i wpustu ?o??dka (wymioty ?wie?? krwi?), guzów ?o??dka (wymioty tre?ci? fusowat? – strawion? krwi?, lub ?wie?? krwi? w przypadku krwawienia znacznego stopnia). Masywne krwawienia do ?wiat?a przewodu pokarmowego s? obserwowane przy przerzutach czerniaka. Ch?oniaki ulegaj?ce rozpadowi pod wp?ywem chemioterapii te? mog? by? przyczyn? krwawie?. Rak jelita grubego objawia si? krwawieniem niewielkiego lub ?redniego stopnia, daj?cego objawy niedokrwisto?ci (anemii) i zwi?zanego z tym os?abienia. Krwawienie wyst?puje cz??ciej w guzach umiejscowionych w prawej cz??ci jelita grubego, aczkolwiek obecno?? ?wie?ej krwi w stolcu jest objawem guzów odbytnicy i esicy.



W przypadku naciekania du?ych naczy? krwiono?nych (rak prze?yku, rak dalszej cz??ci ?o??dka) mog? one dawa? krwotoki, z którymi trudno jest walczy? i zazwyczaj ko?cz? si? niekorzystnie. W przypadku nierozpoznania naciekania du?ych naczy? krwiono?nych przez np. raka prze?yku (trudno?ci w ocenie w obrazie TK) zastosowane leczenie radioterapi? mo?e doprowadzi? do rozpadu guza i spowodowa? masywny krwotok do przewodu pokarmowego.



Leki przeciwnowotworowe (chemioterapia) mog? uszkadza? komórki szpiku, m.in. p?ytki krwi (trombocyty). Ich uszkodzenie prowadzi do upo?ledzenia krzepni?cia krwi w miejscu uszkodzenia ?cian naczy? krwiono?nych (np. w radioterapii) i wyst?pienia krwawie?.



Nie nale?y zapomina? o innych, wspó?istniej?cych chorobach. ?ylaki odbytnicy czy choroba wrzodowa ?o??dka lub dwunastnicy mog? by? przyczyn? znacznych krwawie? do ?wiat?a przewodu pokarmowego, pot?guj?cych si? w przypadku upo?ledzenia krzepliwo?ci krwi zwi?zanej z chemioterapi? lub przyjmowaniem leków powoduj?cych pog??bianie si? choroby (aspiryna, niesterydowe leki przeciwnowotworowe, przeciwbólowe i przeciwzapalne, sterydy i inne).



Krwawienie do ?wiat?a przewodu pokarmowego w przebiegu choroby nowotworowej jest stanem wymagaj?cym intensywnej diagnostyki i leczenia (lub wstrzymania prowadzonego leczenia). Mo?e by? stanem zagra?aj?cym ?yciu i w zwi?zku z tym nale?y je traktowa? z du?? powag? i odpowiedzialno?ci?, bez wzgl?du na jego potencjalne ?ród?o.



GOR?CZKA

A? do 80% przypadków gor?czki wyst?puj?cej w chorobie nowotworowej jest zwi?zane z upo?ledzeniem odporno?ci (m.in. w przebiegu chemioterapii) i wyst?powaniem powik?a? infekcyjnych (g?ownie zaka?e? bakteryjnych i grzybiczych). W przypadku bardzo znacznego obni?enia ilo?ci granulocytów (bia?ych krwinek odpowiedzialnych za zwalczanie zaka?e?) zaka?enia mog? przebiega? bezobjawowo. Takie zaka?enie mo?e by? bardzo gro?ne i nie leczone mo?e prowadzi? do gro?nych dla ?ycia powik?a?.



Gor?czka mo?e towarzyszy? niektórym typom nowotworów, np. pierwotnemu rakowi w?troby (hepatoma), rakowi nerki, przewlek?ym bia?aczkom, szpiczakom.



Tak?e niektóre leki przeciwnowotworowe mog? dawa? objaw podwy?szonej temperatury cia?a. Do takich leków nale?y m.in. bleomycyna i metotrexat, stosowane w wielu schematach chemioterapii nowotworów.



Gor?czka i towarzysz?ce jej wzmo?one pocenie si? mo?e stanowi? du?y problem w piel?gnowaniu chorego. Wymaga cz?stej zmiany po?cieli, uzupe?niania p?ynów ustrojowych (cz?sto do?ylnie), stosowania leków przeciwgor?czkowych, które te? mog? by? przyczyn? innych dolegliwo?ci (np. aspiryna, niesterydowe leki przeciwzapalne – zaostrzenie choroby wrzodowej, bóle jelit spowodowane zmianami zapalnymi, upo?ledzenie krzepliwo?ci krwi).





DUSZNO??

Zaburzenia oddychania s? stanem wymagaj?cym szybkiego rozpoznania przyczyny i wdro?enia w?a?ciwego post?powania leczniczego. Przyczyn? takiego stanu mo?e by? mechaniczne zamkni?cie dróg oddechowych przez rosn?cy nowotwór (np. rak krtani, rak tchawicy, rak migda?ków, rak gard?a). Dodatkowym problemem upo?ledzaj?cym oddychanie jest sp?ywaj?ca do dolnych dróg oddechowych wydzielina z guza, ?lina, krwawienie. Objawy te powoduj? niepokój chorego, przyspieszenie oddychania, szybsze zm?czenie, ?wiszcz?ce odg?osy wdychania powietrza, co pot?guje obawy chorego o uduszenie si?.



Zamkni?cie cz??ciowe górnych dróg oddechowych wymaga ich otwarcia poni?ej przeszkody (tracheotomia), usuni?cia wydzieliny w oskrzeli, podania tlenu. Leczenie przyczynowe polega na wyci?ciu guza laserem, napromienianiu, za?o?eniu protezy udro?niaj?cej zaciskaj?ce si? w wyniku wzrostu masy guza ?wiat?o dróg oddechowych.



Inn? przyczyn? duszno?ci mog? by? uszkodzenia mi??szu p?uc (co ogranicza ich pojemno?? oddechow?) spowodowane lekami przeciwnowotworowymi (np. bleomycyna, busulfan, cyklofosfamid i inne) lub dzia?aniem promieni jonizuj?cych (radioterapia).



Wysi?ki op?ucnowe (p?yn w jamie op?ucnej) s? obecne przy przerzutach raka do op?ucnej ?ciennej (blaszki nab?onkowej pokrywaj?cej od zewn?trz p?uco i ?cian? klatki piersiowej od wewn?trz). Leczenie polega na aspiracji p?ynu (nak?ucie jamy op?ucnej i odessanie p?ynu) w ró?nej ilo?ci (zaleca si? nie przekracza? jednorazowo 1500 ml, ale jest to do uznania lekarza wykonuj?cego aspiracj?, ze wzgl?du na znaczne ilo?ci p?ynu mog?cego by? obecnym w jamach op?ucnowych). Mo?na poda? leki dra?ni?ce op?ucn? w celu wywo?ania ograniczonego stanu zapalnego i poprzez to „sklejenie si?” jamy op?ucnej, co zapobiega gromadzeniu si? p?ynu wysi?kowego.



Duszno?? mo?e by? spowodowana zmianami infekcyjnymi (zapalenie p?uc) wyst?puj?cymi u chorych z obni?ona odporno?ci? (zaawansowana choroba nowotworowa, leczenie lekami uszkadzaj?cymi komórki szpiku). Leczeniem z wyboru jest antybiotykoterapia (najlepiej tzw. celowana: na konkretny drobnoustrój wed?ug wyniku antybiogramu). Nale?y pami?ta? o leczeniu zalegaj?cej wydzieliny z dróg oddechowych (drena? z?o?eniowy, odsysanie), która dodatkowo zmniejsza upowietrzenie p?uc i stwarza warunki do rozwoju infekcji. Trudno?ci w odksztuszaniu wydzieliny mog? by? spowodowane wysuszeniem ?luzówki dróg oddechowych. Nale?y poda? choremu tlen wzbogacony o par? wodn? lub umo?liwi? wdychanie wilgotnego powietrza (nawil?acze powietrza).



Cz?sto w zaawansowanej chorobie nowotworowej trudno jest ustali? jedn? przyczyn? duszno?ci. Leczenie objawowe w takiej sytuacji polega na u?o?eniu chorego w pozycji pó?le??cej, podaniu tlenu (w warunkach domowych z koncentratora tlenu) oraz podania morfiny, która zmniejsza uczucie duszno?ci i dzia?a przeciwbólowo. Leki uspokajaj?ce s? przydatne w stanach paniki przed uduszeniem, ale nie mog? by? jedynym ?rodkiem stosowanym w duszno?ci.



KASZEL

Kaszel wyst?puje u wi?kszo?ci chorych z rakiem p?uca i po?owie chorych w ko?cowej fazie choroby nowotworowej. Przyczyna kaszlu jest zwi?zana ze stanami podra?niaj?cymi receptory w drogach oddechowych. Najcz?stsz? przyczyna jest zalegaj?ca w drogach oddechowych wydzielina. Przyczyny wzmo?onej ilo?ci wydzieliny s? ró?ne. Cz??? opisano powy?ej (patrz: Duszno??). Najwa?niejszymi aspektami leczenia kaszlu w zaawansowanej chorobie nowotworowej jest zrozumienie jego przyczyny i podj?cia adekwatnych do tego dzia?a?.



Przyczyny kaszlu mo?na podzieli? na odwracalne i nieodwracalne.




Do odwracalnych nale?? stany wzmo?onej produkcji wydzieliny lub/i wzmo?onej jej lepko?ci, co utrudnia jej wykrztuszenie. W takich przypadkach najwa?niejsze jest umo?liwienie choremu efektywnego odkaszlni?cia wydzieliny. Mo?na to uzyska? poprzez rozrzedzenie wydzieliny (leki zmniejszaj?ce lepko??, nawil?enie powietrza wdychanego) oraz ?wiczenia oddechowe poprawiaj?ce efektywno?? kaszlu (np. dmuchanie przez rurk? umieszczon? w butelce wype?nionej cz??ciowo wod?). Oklepywanie pleców pozwala na mechaniczne uruchomienie zalegaj?cej wydzieliny i poprawia efektywno?? kaszlu.



U chorych os?abionych, którzy maj? problemy z efektywnym kaszlem, mo?emy, o ile stan ogólny na to pozwala, wykona? drena? z?o?eniowy. Polega to na oklepywaniu pleców w pozycji le??cej na brzuchu tak, a?eby wydzielina mog?a sp?ywa? z dróg oddechowych w stron? jamy ustnej. Nale?y oceni? stopie? nawodnienia chorego, gdy? zaburzenia gospodarki wodnej powoduj? zmniejszenie ilo?ci lu?nej wydzieliny w drogach oddechowych i zast?pienie jej lepk? wydzielina, któr? trudno usun??.



W przypadku towarzysz?cych stanów skurczowych dróg oddechowych, uniemo?liwiaj?cych skuteczne odksztuszanie wydzieliny, wskazane jest zastosowanie leków rozszerzaj?cych oskrzela (w postaci doustnej, do?ylnej lub z nebulizatora – w postaci wdychanej pary wodnej).



Zaburzenia oddychania i stany utrudniaj?ce efektywne odksztuszanie wydzieliny s? bardzo cz?sto przyczyna zaka?e? dróg oddechowych, co dodatkowo zwi?ksza objawy (kaszel, duszno??). Nale?y zawsze o tym my?le? w takich stanach, nawet gdy nie ma podwy?szonej temperatury (u chorych w zaawansowanej chorobie nowotworowej z obni?ona odporno?ci? mo?e ona by? w normie lub tylko nieznacznie podwy?szona). Do rozwa?enia jest podanie antybiotyków z nebulizatora.



U chorych w terminalnym stanie choroby nowotworowej, którzy nie maj? si?y odksztusza? wydzieliny, gdy kontakt z nimi jest ju? ograniczony nale?y rozwa?y? podawanie leków przeciwkaszlowych, rozszerzaj?cych oskrzela i podawanie tlenu ( w warunkach domowych z koncentratora tlenu). O zastosowaniu odpowiednich, do stanu chorego w zaawansowanej chorobie nowotworowej, leków powinien decydowa? lekarz rodzinny lub hospicyjny.



Stany nieodwracalne, powoduj?ce m.in. kaszel, to np. nieoperacyjny nowotwór górnych dróg oddechowych, którego wydzielina, masy martwicze, krwawienie powoduj? dra?nienie receptorów ?luzówkowych. U chorych w dobrym stanie ogólnym nale?y rozwa?y? zastosowanie radioterapii, która mo?e doprowadzi? do zmniejszenia masy guza i poprawi? warunki oddychania i zmniejszy? objawy ze strony uk?adu oddechowego. Czasami do rozwa?enia jest chemioterapia (np. w drobnokomórkowym raku p?uca). Nale?y rozwa?y? wszystkie mo?liwo?ci leczenia przeciwkaszlowego, gdy? przyczyn kaszlu mo?e by? wi?cej (np. towarzysz?ca infekcja dróg oddechowych, stany skurczowe, wysuszenia ?luzówek wskutek odwodnienia itd.). Gdy nie ma innych mo?liwo?ci leczenia kaszlu do rozwa?enia jest zastosowanie miejscowego znieczulenia ?luzówek dróg oddechowych (leki miejscowo znieczulaj?ce podawane w postaci pary wodnej z nebulizatora) oraz leków przeciwkaszlowych. Te ostatnie stosuje si? zazwyczaj jedynie u chorych w ko?cowym okresie choroby nowotworowej, gdy nie ma innej mo?liwo?ci pomocy choremu.



?WI?D SKÓRY

Najcz?stsz?, rozpoznawaln? przyczyn? ?wi?du w chorobie nowotworowej jest ?ó?taczka mechaniczna (zaburzenia odp?ywu ?ó?ci z dróg ?ó?ciowych do jelita spowodowane ich uciskiem przez rozrastaj?cy si? guz nowotworowy). Im wy?szy jest poziom bilirubiny we krwi, tym bardziej nasilony ?wi?d. Leczenie przyczynowe polega na za?o?eniu stentu (protezy) do dróg ?ó?ciowych drog? endoskopow? (poprzez wziernikowanie górnego odcinka przewodu pokarmowego gi?tkim fibroskopem). W wielu przypadkach jest to niemo?liwe (z?y stan chorego nie pozwalaj?cy na wykonanie wziernikowania, ca?kowite zniszczenie dróg ?ó?ciowych przez nowotwór). Wówczas do rozwa?enia jest za?o?enie przetoki odbarczaj?cej drogi ?ó?ciowe poprzez pow?oki jamy brzusznej pod kontrol? ultrasonografii (badanie USG). Przetok? mo?na za?o?y?, gdy w USG widoczne jest wyra?ne poszerzenie wewn?trzw?trobowych dróg ?ó?ciowych.



Inne przyczyny ?wi?du wyst?puj?cego w chorobie nowotworowej mog? by? zwi?zane z samym guzem nowotworowym. Dok?adny ich mechanizm nie jest znany. Leczenie ?wi?du w tych przypadkach jest uwarunkowane zarówno leczeniem przyczynowym nowotworu (radioterapia, chemioterapia) oraz leczeniem objawowym samego ?wi?du.



Leczenie objawowe polega na podawaniu leków uspokajaj?cych, sterydów, leków przeciwhistaminowych oraz post?powaniu zmniejszaj?cym dzia?anie innych czynników nasilaj?cych b?d? powoduj?cych ?wi?d (odpowiednia higiena skóry, unikanie promieni s?onecznych – zw?aszcza po niektórych lekach, np. dekarbazynie, alkoholu, ostrych przypraw, odpowiednie nawodnienie chorego, zwalczanie innych przyczyn bezsenno?ci, leczenie zmian chorobowych skóry (infekcje grzybicze, bakteryjne, podra?nienia skóry)).



Leki stosowane w ró?nych chorobach wspó?istniej?cych (nie nowotworowych) mog? mie? tak?e dzia?anie powoduj?ce uczucie sw?dzenia. Informacja taka znajduje si? na za??czonej ulotce leku. Leczenie objawowe ?wi?du powinno by? skonsultowane z lekarzem, gdy? wielu przypadkach leczenie to mo?e by? trudne ze wzgl?du na jego z?o?one przyczyny.



OBRZ?K CH?ONNY PO AMPUTACJI PIERSI

Usuni?cie regionalnych dróg ch?onnych (naczynia i w?z?y ch?onne) powoduje zaburzenia przep?ywu ch?onki nie tylko z obszaru wyci?cia piersi, ale tak?e z ko?czyny po stronie operowanej. Zazwyczaj obrz?k nie wyst?puje lub jest niewielki, nie upo?ledzaj?cy normalnych funkcji ko?czyny. Jednak u niewielkiej liczby kobiet obrz?k jest bardzo mocno nasilony i wymaga leczenia. Obrz?k ko?czyny mo?e nasili? si? po radioterapii do?u pachowego, jako leczenia uzupe?niaj?cego zabieg operacyjny.



Leczenie rozpoczyna si? na etapie profilaktyki pooperacyjnej: uniesienie r?ki powy?ej p?aszczyzny cia?a w pozycji le??cej (na poduszce lub specjalnej trójk?tnej g?bce). ?wiczenia gimnastyczne stosowane w ramach rehabilitacji pooperacyjnej, a potem w warunkach domowych, pozwalaj? na przywrócenie ruchomo?ci ko?czyny a tak?e zapobiegaj? tworzeniu si? obrz?ków. Zaleca si? unikanie noszenia jakichkolwiek pier?cionków, bransolet itp., które z jednej strony mog? nasila? obrz?k, za? z drugiej mog? by? trudne do zdj?cia gdy obrz?k ju? zaistnieje.



W przypadku, gdy obrz?k systematycznie narasta nale?y jak najszybciej podda? si? leczeniu w o?rodku rehabilitacyjnym. Klasycznymi zabiegami s? wszelkie masa?e (masa? r?czny, wirówka). Pomocne jest noszenie r?kawic uciskowych o ró?nym stopniu ucisku i ro?nej d?ugo?ci, w zale?no?ci od nasilenia i umiejscowienia obrz?ku.



W kra?cowych przypadkach (s?oniowacizna) konieczne jest wykonanie zabiegu operacyjnego usuni?cia zmienionej obrz?kowo tkanki podskórnej. Efekty tych zabiegów bywaj? ró?ne, lecz czasami jest to jedyna metoda usuni?cia patologicznych zmian obrz?kowych.



Leczenie nasilonego obrz?ku jest wa?ne tak?e z tego powodu, ?e mo?e on by?, co prawda rzadko, przyczyn? powstania wtórnego nowotworu wywodz?cego si? z dróg ch?onnych (tzw. Zespó? Stewart-Treves’a).






BEZSENNO??


Przyczyny bezsenno?ci u chorych w zaawansowanej chorobie nowotworowej mog? mie? wielorakie przyczyny. Mo?emy podzieli? je na przyczyny zwi?zane z objawami somatycznymi (dotycz?cymi cia?a) oraz psychicznymi.



Do obiektywnych przyczyn somatycznych mo?emy zaliczy? ból – skuteczne leczenie tego objawu pozwala na likwidacj? tej przyczyny bezsenno?ci. Leczenie innych objawów, powoduj?cych zaburzenia snu (z?e samopoczucie zwi?zane z podawanymi lekami, nudno?ci i wymioty, zaburzenia oddechowe itp.) jest jednocze?nie leczeniem zaburze? snu.



Innymi przyczynami, wyst?puj?cymi wraz z przyczynami somatycznymi, s? przyczyny psychiczne. Depresja, l?k przed choroba i ?mierci?, l?k przed duszno?ci?, l?k przed bólem, brak akceptacji samego siebie w chorobie, martwienie si? przysz?o?ci? bliskich, l?k przed ciemno?ci? – s? stanami wymagaj?cymi cz?sto pomocy farmakologicznej. Bardzo wa?na jest obecno?? bliskich i bezpo?rednie, normalne kontakty z chorym cz?owiekiem. Cz?sto unikanie rozmów dotycz?cych choroby i „sztuczne” zachowanie si? w obecno?ci chorego pog??bia jego depresj? i nakr?ca spiral? bezsenno?ci.



Bezsenno??, zaburzenia snu powoduj?, ?e chory gorzej si? czuje, zmniejsza si? tolerancja na leczenia, dawki leków, skuteczne wcze?niej, s? niewystarczaj?ce. Nale?y podkre?li?, ?e leczenie bezsenno?ci i zaburze? snu u chorych z chorob? nowotworow? pomaga uzyska? wi?kszy skutek leczniczy stosowanych leków za? objawy zwi?zane z sam? choroba s? lepiej znoszone.



PATOLOGICZNE Z?AMANIA KO?CI

Przerzuty nowotworowe do ko?ci d?ugich (ko?? udowa, podudzia, ko?ci r?ki) mog? spowodowa? ich patologiczne z?amania. Wczesne ich wykrycie (objawy bólowe, badania radiologiczne, scyntygrafia ko?ci) pozwala na wdro?enie leczenia, jakim z wyboru jest radioterapia. W przypadku z?ama? dokonanych nale?y rozwa?y? interwencj? ortopedyczn? (stabilizacja ko?ci za pomoc? p?ytek i ?rub ortopedycznych). W przypadku licznych zmian przerzutowych do ko?ci do rozwa?enia jest radioterapia punktowa a tak?e zastosowanie radioaktywnych izotopów (np. strontu). Patrz: Sposoby leczenia nowotworów.



Leczenie systemowe polega na podawaniu leków zwi?kszaj?cych uwapnienie ko?ci (preparaty wapnia, bifosfoniany), które w cz??ci przypadków nie s? skuteczne lub te? ich skuteczno?? jest ograniczona.



Przerzuty do ko?ci kr?gos?upa nale?y leczy? jak przerzuty do ko?ci d?ugich. W przypadku z?amania ko?ci kr?gos?upa przebiegaj?cego z uciskiem rdzenia kr?gowego (ból, niedow?ad, pora?enie ko?czyn) konieczna jest natychmiastowa interwencja neurochirurgiczna lub ortopedyczna w celu usuni?cia przyczyny ucisku. Im szybsza jest interwencja chirurgiczna, tym wi?ksze prawdopodobie?stwo odzyskania upo?ledzonej sprawno?ci.



Izolowane z?amania ko?ci udowej mo?na leczy? po rozwa?eniu za?o?enia protez stawu biodrowego. Niewskazane jest unieruchamianie chorego w ?ó?ku (np. poprzez za?o?enie tzw. "buta derotacyjnego") ze wzgl?du na mo?liwo?? powstania powik?a? zakrzepowo-zatorowych, które mog? by? przyczyn? ?mierci chorego. Je?li nie ma innej mo?liwo?ci, nale?y podawa? choremu heparyn? drobnocz?steczkow? jako profilaktyczne leczenie przeciwzakrzepowe.



www.onkonet.pl/dp_oppaliatywna.html



--------------------




.... przewróci?o si?, niech le?y ....
Go to the top of the page
 
+Quote Post

Reply to this topicStart new topic

 

: · ·

· · ·

: 29.03.2020 - 6:42