IPB

( | )

> Zasady

Pami?tajcie o zasadach.
Znajdziecie je wszystkie klikaj?c na link:

http://www.amazonki.net/noweforum/index.php?showtopic=92

Najwa?niejsze:
-przed zadaniem pytania sprawdzi? w archiwum czy temat nie by? ju? poruszany. Do tego s?u?y funkcja Szukaj.
-postaraj si? wybra? odpowiedni dzia? do tre?ci postu
-
nazwy tematów nieodpowiadaj?ce tre?ci w nich zawartych b?d? zmieniane.
-
Posty piszemy w sposób przemy?lany - to nie jest chat i macie czas na sformu?owanie czytelnej wypowiedzi. Staramy si? pisa? po polsku. Je?li co? chcemy doda?, a nie ma jeszcze do naszego posta komentarza innego u?ytkownika, u?ywamy opcji EDYTUJ


Dzi?kuje bardzo za uszanowanie zasad.


Klikaj?c na poni?szy link znajdziecie archiwalne tematy z dzia?u:LECZENIE

http://www.amazonki.net/forum1/index.php?board=4.0

 
Reply to this topicStart new topic
> Paliatywna chemioterapia raka piersi
V
Al_la
22.12.2007, 17:24
#1


Guru na forum


Zespó? Amazonki NET
7,453
26-06 07
k/Warszawy
7
Numer GG: 9520233



dr n. med. Grzegorz ?wi?toniowski

specjalista onkologii klinicznej, specjalista chorób wewn?trznych
Klinika Chorób Wewn?trznych, 4. Wojskowy Szpital Kliniczny we Wroc?awiu


Rak piersi w stadium rozsiewu zasadniczo jest chorob? nieuleczaln? – to znaczy nie mo?na si? z niej ca?kowicie wyleczy?. Mo?na natomiast – stosuj?c ró?ne metody terapii – przed?u?y? ?ycie i poprawi? jego jako??. Takie post?powanie nazywamy leczeniem paliatywnym.
Z rozsiewem raka piersi mamy do czynienia w dwóch nast?puj?cych sytuacjach klinicznych:
- kiedy pacjentka zg?asza si? do lekarza z guzem piersi i na podstawie badania mikroskopowego rozpoznajemy raka, który zd??y? da? ju? przerzuty uwidocznione w badaniach obrazowych – Rtg klatki piersiowej, USG jamy brzusznej, scyntygrafii ko??ca, tomografii komputerowej, itd. (rak a priori rozsiany);
- kiedy pacjentka by?a w przesz?o?ci (zwykle – kilka lat wcze?niej) leczona radykalnie z powodu raka piersi, a w toku obserwacji po leczeniu pojawi?y si? przerzuty nowotworu.

Post?powanie w obu zasygnalizowanych sytuacjach jest nieco odmienne – niemniej jego cel jest taki sam – przed?u?enie ?ycia i poprawa jego jako?ci.

Rak a priori rozsiany

W tej sytuacji klinicznej nie zachodzi zwykle potrzeba usuni?cia piersi (mammektomii). Jednym z podstawowych celów mammektomii jest bowiem usuni?cie guza pierwotnego, aby zapobiec powstaniu przerzutów. W chorobie a priori rozsianej przerzuty ju? s? – zatem nie ma sensu dzia?anie, które mia?oby zapobiega? ich powstaniu.

Post?powaniem z wyboru jest leczenie systemowe (hormonoterapia, chemioterapia, biologiczna terapia celowana). Mammektomia (tzw. mammektomia prosta – bez usuwania w?z?ów ch?onnych do?u pachowego) wykonywana jest bardzo rzadko – zwykle w sytuacji masywnego, owrzodzia?ego guza, stwarzaj?cego niebezpiecze?stwo krwotoku. Wybór rodzaju leczenia systemowego uzale?niony jest od wielu czynników, które b?d? omówione w dalszej cz??ci artyku?u.

Rozsiew raka po leczeniu radykalnym

W tej sytuacji klinicznej pacjentka ma ju? za sob? jaki? rodzaj leczenia onkologicznego. Zwykle jest to zabieg operacyjny, cz?sto uzupe?niony o chemioterapi?, hormonoterapi? oraz radioterapi?. Rodzaj przebytego leczenia onkologicznego ma wp?yw na wybór optymalnego post?powania w przypadku choroby rozsianej – mo?na bowiem oceni?, na ile skuteczna by?a okre?lona terapia adjuwantowa. Ustala si? te?, czy nie zosta?y przekroczone ju? dawki maksymalne stosowanych leków, poddaje si? analizie d?ugo?? okresu wolnego od choroby, itd.

Nawet uwzgl?dniaj?c powy?sze odr?bno?ci, mo?na stwierdzi?, ?e leczenie systemowe w obu omawianych sytuacjach klinicznych oparte jest na podobnych zasadach i dlatego zostanie omówione ??cznie.

Rodzaje terapii systemowej stosowanej w leczeniu paliatywnym raka piersi

W razie rozsiewu raka piersi bierze si? obecnie pod uwag? rozpocz?cie leczenia systemowego od jednej z trzech wymienionych metod:
- hormonoterapii,
- chemioterapii,
- biologicznej terapii celowanej.

Za zastosowaniem w pierwszym rzucie hormonoterapii najmocniej przemawiaj?: obecno?? receptorów dla hormonów steroidowych w komórkach raka, powolny przebieg choroby, lokalizacja przerzutów w tkankach mi?kkich (skóra) b?d? w ko??cu, brak zgody pacjenta na leczenie chemiczne.

Za zastosowaniem w pierwszym rzucie chemioterapii najmocniej przemawiaj?: nieobecno?? receptorów dla hormonów steroidowych w komórkach raka, szybki przebieg choroby, lokalizacja przerzutów w narz?dach mi??szowych (w?troba, w nieco mniejszym stopniu – p?uca).

Warunkiem zastosowania biologicznej terapii celowanej (zwykle skojarzonej z chemioterapi?), opartej o trastuzumab (herceptyn?), jest – stwierdzona w badaniu immunohistochemicznym (wynik na „trzy plusy”) – nadekspresja receptora HER2 w komórkach raka, b?d? amplifikacja genu koduj?cego receptor HER2, wykazana z u?yciem metody FISH.

Chemioterapia paliatywna

W rozsianym raku piersi mo?na stosowa? zarówno polichemioterapi? (leczenie schematami wielolekowymi) jak i monoterapi? (leczenie jednym lekiem). Obie metody maj? swoje wady i zalety. Polichemioterapia pozwala uzyska? wi?kszy odsetek odpowiedzi na leczenie i wyd?u?a czas do wyst?pienia progresji, wi??e si? jednak z wy?sz? toksyczno?ci?. Monoterapia jest mniej toksyczna, ale przy jej stosowaniu uzyskujemy mniejszy odsetek odpowiedzi i s? one krótsze. Nale?y jednak pami?ta?, ?e po jednej linii monoterapii mo?na zastosowa? – w sekwencji – kolejna lini?, uzyskuj?c wymierne korzy?ci kliniczne. I co najistotniejsze: nie wykazano znamiennych ró?nic w ca?kowitych prze?yciach chorych leczonych poli- i monoterapi?. W tej sytuacji istnieje pewna dowolno?? w stosowaniu obu wymienionych metod – z tym zastrze?eniem, ?e w agresywnej, szybko post?puj?cej chorobie z niekorzystn? lokalizacj? przerzutów stosuje si? zwykle polichemioterapi?.

Zdecydowana wi?kszo?? chemioterapeutów (w tym – pisz?cy te s?owa) stara si? zaplanowa? ca?o?ciowo leczenie chorej z rozsianym rakiem piersi. Oznacza to, ?e nie my?li si? jedynie o szybkim osi?gni?ciu odpowiedzi na leczenie po zastosowaniu pierwszego rzutu terapii. Zawsze nale?y te? przewidywa? o dwa kroki naprzód, czyli – co zrobi si? dalej, w razie niechybnej progresji. Takie podej?cie do leczenia paliatywnego jest najbardziej racjonalne i pozwala na uzyskanie najlepszych efektów. Ponadto, w odczuciu autora, dobrym sposobem prowadzenia leczenia paliatywnego raka piersi wykazuj?cego ekspresj? receptorów dla hormonów steroidowych jest naprzemienne stosowanie kolejnych rzutów leczenia chemicznego i hormonoterapii.

Trudno jest w kilku s?owach opowiedzie? o optymalnym sk?adzie chemioterapii rozsianego raka piersi. Jest to zagadnienie pozostaj?ce w gestii prowadz?cego leczenie chemioterapeuty. Wybór musi uwzgl?dnia? zarówno skuteczno?? poszczególnych cytostatyków, jak i ich dzia?ania uboczne. Tradycyjnie, pierwszoplanow? rol? przypisywano antracyklinom (doksorubicynie, epirubicynie). Jednak pojawienie si? taksanów (docetakselu, paklitakselu) zachwia?o nieco tym paradygmatem. Ponadto dost?pna jest du?a gama innych skutecznych cytostatyków (winorelbina, kapecytabina, itd.) oraz klasyczne, stare schematy bez antracyklin (typu CMF), b?d?ce nieco ust?puj?c?, ale – w fachowych r?kach – czasami niezast?pion? alternatyw? terapeutyczn? rozsianego raka piersi.

Kiedy ju? dokona si? wyboru rodzaju leczenia (polichemioterapia, monoterapia, sk?ad ka?dej z nich), rodzi si? kolejne pytanie – jak d?ugo je stosowa?? Racjonaln? odpowiedzi? jest – „To zale?y”. Je?eli bowiem po 2-3 cyklach leczenia nie uzyskuje si? zadowalaj?cej odpowiedzi, to leczenie takie nale?y bezwzgl?dnie uzna? za nieskuteczne i szybko zako?czy?, wdra?aj?c post?powanie kolejnego rzutu. Natomiast przy uzyskaniu odpowiedzi na leczenie nale?y je kontynuowa? – acz zwykle nie ma sensu przeci?ga? chemioterapii ponad 6 miesi?cy, gdy? nie wp?ywa to na d?ugo?? prze?ycia, a znacznie obni?a jego jako??.

W jaki? czas po zako?czeniu chemioterapii pierwszego rzutu dochodzi do progresji choroby. Wymaga to podj?cia kolejnych decyzji terapeutycznych. Stosuje si? kolejne rzuty chemioterapii – jednak odpowied? na ka?dy nast?pny jest coraz s?absza.

Rodzaje schematów terapeutycznych rozsianego raka piersi

Poni?ej przedstawiam kilka najpowszechniej stosowanych schematów leczenia rozsianego raka piersi, wraz z kilkoma s?owami komentarza.

A. Terapia jednolekowa

1. Monoterapia doksorubicyn? raz w tygodniu. Niez?y sposób post?powania terapeutycznego, szczególnie u starszych chorych z przeciwwskazaniami do polichemioterapii. ?atwy do stosowania w warunkach ambulatoryjnych – aczkolwiek trzeba zg?asza? si? co tydzie?. Zwykle dobrze tolerowana. Doksorubicyn? mo?na te? podawa? w wy?szej dawce raz na 3 tygodnie.

2. Monoterapia kapecytabin? (Xeloda). Leczenie jest doustne (tabletki), st?d wygodne. Preparat przyjmuje si? dwa razy dziennie przez dwa tygodnie, po czym nast?puje jeden tydzie? przerwy. Tolerancja chemioterapii jest zwykle niez?a, poza osobami które maj? pecha i rozwin? tzw. zespó? r?ka-stopa (wysychanie, grubienie, p?kanie – czasem g??bokie – skóry r?k i stóp, zmiany paznokci, itd.).

3. Monoterapia winorelbin?. Podawana do?ylnie, potrafi dawa? silne odczyny miejscowe. Tym niemniej, jest to bardzo warto?ciowa opcja terapeutyczna rozsianego rak piersi. Od pewnego czasu istnieje forma doustna.

Ponadto, w zale?no?ci od konkretnej sytuacji klinicznej, w monoterapii stosuje si? wiele innych cytostatyków (taksany, 5-fluorouracyl, alkilaty, etopozyd, itp.).

B. Polichemioterapia

1. FAC (5-fluorouracyl, doksorubicyna, cyklofosfamid), AC (doksorubicyna, cyklofosfamid) i schematy pokrewne. Przez pacjentki okre?lane jako „czerwona chemia” (doksorubicyna ma kolor czerwony). S? to podstawowe schematy leczenia raka piersi. Cechuj? si? wysok? skuteczno?ci?, ale i zaznacznymi toksyczno?ciami: s? emetogenne (powoduj? wymioty), dzia?aj? w znaczny sposób mielosupresyjnie, prowadz? zwykle do ca?kowitego wy?ysienia. Doksorubicyna (i inne antracykliny) jest kardiotoksyczna – acz dzia?anie to ujawnia si? zwykle klika lat po leczeniu.

2. AT (doksorubicyna + docetaksel). Jest to po??czenie dwóch, najskuteczniejszych w leczeniu raka piersi, cytostatyków: antracykliny i taksoidu. Program jest toksyczny – oprócz powik?a? opisanych przy programie FAC, mo?e powodowa? dokuczliw? polineuropati? (zwykle czuciow?) oraz g??bsz? mielosupresj?. Docetaksel wymaga specjalnej premedykacji z u?yciem steroidów.

3. Winorelbina + doksorubicyna. Jest to bardzo skuteczny, do?? agresywny program terapeutyczny raka piersi. W trakcie leczenia mo?e dochodzi? do nasilonych odczynów ze strony ?y? obwodowych, przez które prowadzone s? wlewy winorelbiny. Zapobiega si? temu, stosuj?c winorelbin? w krótkim podaniu z nast?powym „p?ukaniem ?y?y” zwyczajn? kroplówk?. Aby unikn?? odczynów ze strony ?y? obwodowych, program ten mo?na stosowa? z u?yciem portów naczyniowych.

4. Winorelbina + 5-fluorouracyl. Kolejny dobry schemat bazuj?cy na winorelbinie. Oprócz dra?nienia ?y? obwodowych, do?? cz?sto wyst?puje nasilony zespó? ?luzówkowy i mielosupresja.

5. MMM (mitomycyna, metotreksat, mitoksantron) lub MM (metotreksat, mitoksantron). Dosy? stare schematy, nie wyró?niaj?ce si? niczym specjalnym – poza niebieskim kolorem.

6. CMF (cyklofosfamid, metotreksat, 5-fluorouracyl). W swojej klasycznej formie by? przez wiele lat standardem leczenia uzupe?niaj?cego raka piersi (okre?lany przez pacjentki jako „?ó?ta chemia”). Obecnie rzadziej stosowany w tym wskazaniu. Jego odmian? jest program Coopera w modyfikacji Ansfielda, którego zalet w leczeniu paliatywnym nie sposób wr?cz przeceni? – a? dziw, ?e obecnie nie jest on szczególnie popularny. Autor niniejszego opracowania zalicza si? do zwolenników tego programu i wiele jego pacjentek zawdzi?cza mu szcz??liwy przebieg leczenia.


--------------------
W najgorszych chwilach mego ?ycia zawsze mog?em liczy? na przyjació?.
Odt?d wiem, ?e pierwsz? rzecz?, jak? nale?y zrobi?, to poprosi? o pomoc
.

Paulo Coelho
Go to the top of the page
 
+Quote Post
« · Leczenie · »
 

Reply to this topicStart new topic

 

: · ·

· · ·

: 23.02.2020 - 12:03