IPB

( | )

> Zasady

Pami?tajcie o zasadach.
Znajdziecie je wszystkie klikaj?c na link:

http://www.amazonki.net/noweforum/index.php?showtopic=92

Najwa?niejsze:
-przed zadaniem pytania sprawdzi? w archiwum czy temat nie by? ju? poruszany. Do tego s?u?y funkcja Szukaj.
-postaraj si? wybra? odpowiedni dzia? do tre?ci postu
-
nazwy tematów nieodpowiadaj?ce tre?ci w nich zawartych b?d? zmieniane.
-
Posty piszemy w sposób przemy?lany - to nie jest chat i macie czas na sformu?owanie czytelnej wypowiedzi. Staramy si? pisa? po polsku. Je?li co? chcemy doda?, a nie ma jeszcze do naszego posta komentarza innego u?ytkownika, u?ywamy opcji EDYTUJ


Dzi?kuje bardzo za uszanowanie zasad.


Klikaj?c na poni?szy link znajdziecie archiwalne tematy z dzia?u:LECZENIE

http://www.amazonki.net/forum1/index.php?board=4.0

 
Reply to this topicStart new topic
> Systemowe leczenie uzupe?niaj?ce raka piersi
V
Al_la
22.12.2007, 16:56
#1


Guru na forum


Zespó? Amazonki NET
7,453
26-06 07
k/Warszawy
7
Numer GG: 9520233



dr n. med. Grzegorz ?wi?toniowski

specjalista onkologii klinicznej, specjalista chorób wewn?trznych
Klinika Chorób Wewn?trznych, 4. Wojskowy Szpital Kliniczny we Wroc?awiu


Naturalny przebieg raka piersi – a zw?aszcza obserwacja, ?e nawet szybkie usuni?cie piersi wraz z guzem i regionalnymi w?z?ami ch?onnymi cz?sto nie prowadzi do wyleczenia, gdy? po kilku latach rozwijaj? si? przerzuty – le?y u podstaw rozumienia raka piersi jako choroby uogólnionej ju? na bardzo wczesnym etapie rozwoju. Oznacza to, ?e ju? bardzo ma?y guz opuszczany jest przez komórki nowotworowe, które w?druj? drog? naczy? krwiono?nych i limfatycznych, aby osi??? w jakim? odleg?ym narz?dzie i po kilku latach rozwin?? si? w klinicznie jawne przerzuty. W tej sytuacji oczywista staje si? rola systemowego leczenia uzupe?niaj?cego, którego celem jest jak najszybsze zniszczenie komórek raka, które wydosta?y si? ju? z guza pierwotnego, mog? znajdowa? si? praktycznie w ka?dym miejscu organizmu i – w przysz?o?ci – mog? rozwin?? si? w przerzuty.
W przebiegu raka piersi nie umiera si? z powodu guza pierwotnego (co jest wr?cz zasad?, np. w nowotworach centralnego uk?adu nerwowego), ale z powodu przerzutów. St?d prewencja powstania przerzutów jest bodaj najistotniejszym elementem powodzenia radykalnej terapii raka piersi. Wiadomo dzi? ponad wszelk? w?tpliwo??, ?e stosowanie leczenia uzupe?niaj?cego poprawia rokowanie w raku piersi.

Kilka wyja?nie? terminologicznych

Przez systemowe leczenie uzupe?niaj?ce zwyk?o si? do niedawna rozumie? terapi? systemow? prowadzon? po radykalnym leczeniu operacyjnym raka piersi. Etymologicznie jest to oczywi?cie zasadne, ale dzi? wiemy ju?, ?e efekt terapeutyczny systemowego leczenia raka piersi nie zale?y od tego, czy zastosujemy je po, czy przed leczeniem operacyjnym. St?d tzw. leczenie neoadjuwantowe (zwykle chemioterapia, czasem hormonoterapia), prowadzone przed operacj? w przypadkach guzów bardziej zaawansowanych, jest w swej istocie te? leczeniem uzupe?niaj?cym.

Przez wiele lat próbowano optymalizowa? leczenie uzupe?niaj?ce w oparciu o czynniki ryzyka rozsiewu raka piersi. Rozumowanie by?o nast?puj?ce: im bardziej obci??aj?ce s? czynniki rokownicze, tym bardziej agresywne leczenie uzupe?niaj?ce nale?y zastosowa?. Obecnie wiemy, ?e jest to prawd? tylko do pewnego stopnia. Podstawowe znaczenie dla doboru leczenia uzupe?niaj?cego maj? bowiem precyzyjnie okre?lone czynniki predykcyjne – czyli cechy, które wskazuj?, ?e na pewien rodzaj leczenia choroba zareaguje, a na inny – nie. Cho? wydaje si?, ?e jeste?my dopiero na pocz?tku drogi, pozwalaj?cej na precyzyjne rozeznanie czynników predykcyjnych w raku piersi, to naukowcy zanotowali w tej dziedzinie ju? pewne osi?gni?cia, wykorzystywane powszechnie w codziennej praktyce onkologicznej.

Nale?y tak?e zdawa? sobie spraw?, ?e rak piersi nie jest chorob? jednolit? (zapewne jest to wiele, niezdefiniowanych jeszcze, chorób) i dopiero post?p nauk podstawowych w tym zakresie umo?liwi precyzyjne planowanie leczenia uzupe?niaj?cego.

Co decyduje o wyborze leczenia uzupe?niaj?cego?

Przed podj?ciem decyzji o rodzaju leczenia uzupe?niaj?cego musimy dysponowa? nast?puj?cym zasobem informacji.

1. Precyzyjnie ustalonym stopniem zaawansowania choroby wg systemu TNM.

2. Ustalonymi podstawowymi cechami biologicznymi nowotworu, z których wiele ma znaczenie zarówno rokownicze jak i predykcyjne. Nalez? do nich: typ nowotworu, stopie? z?o?liwo?ci histologicznej, obecno?? zatorów nowotworowych w naczyniach, ekspresja receptorów dla hormonów steroidowych – estrogenowego i progesteronowego (okre?laj?ca hormonozale?no?? nowotworu), stopie? (nad)ekspresji tzw. receptora HER2.

3. Okre?leniem wieku, statusu hormonalnego pacjentki (przedmenopauzalna, okmo?omenopauzalna, pomenopauzalna) i jej obci??e? pozaonkologicznych.

W I i II stopniu zaawansowania leczenie raka piersi rozpoczyna si? zwykle od operacji (obecnie – coraz cz??ciej o charakterze oszcz?dzaj?cym) – st?d zastosowane potem leczenie systemowe ma charakter klasycznej terapii uzupe?niaj?cej.

W leczeniu uzupe?niaj?cym stosuje si? nast?puj?ce metody terapii systemowej:
- hormonoterapi?,
- chemioterapi?,
- biologiczn? terapi? celowan?.

W my?l konsensusu z St. Gallen, chore z rakiem piersi dzieli si? na grupy o niskim, ?rednim i wysokim ryzyku nawrotu (jest to podzia? w oparciu o czynniki prognostyczne). W ka?dej z tych grup – w oparciu o czynniki predykcyjne – wyró?nia si? raki hormonozale?ne, hormononiezale?ne oraz o w?tpliwej hormonozale?no?ci. Ponadto wyodr?bnia si? grup? chorych z nadekspresj? HER2.

Zasady kwalifikacji do leczenia s? – w uproszczeniu – nast?puj?ce.

1. Chore z rakiem hormonozale?nym powinny otrzyma? w leczeniu uzupe?niaj?cym hormonoterapi?. Zasadniczo, dotyczy to pacjentek w ka?dej grupie ryzyka nawrotu (przy niskim ryzyku mo?na hormonoterapii zaniecha? ale w praktyce rzadko si? to robi). Czas trwania leczenia hormonalnego nie powinien by? krótszy ni? 5 lat (trwaj? badania oceniaj?ce efekt terapeutyczny wyd?u?onego czasu terapii). U cz??ci chorych z rakiem hormonozale?nym, oprócz hormonoterapii, stosuje si? chemioterapi? (obligatoryjnie – w grupie wysokiego ryzyka, fakultatywnie – w grupie ?redniego ryzyka). Ma to na celu popraw? skuteczno?ci leczenia.

2. Chore z rakiem hormononiezale?nym (ujemne receptory dla hormonów steroidowych: ER i PgR) powinny w leczeniu uzupe?niaj?cym otrzyma? chemioterapi? – nie ma wskaza? do stosowania leczenia hormonalnego.

3. Chore z rakiem o w?tpliwej hormonozale?no?ci w grupie niskiego ryzyka nawrotu s? leczone sam? hormonoterapi?, za? w pozosta?ych grupach rokownicznych – chemioterapi? i hormonoterapi?.

4. U chorych z nadekspresj? HER2 nale?y rozwa?y? uzupe?niaj?ce leczenie z u?yciem trastuzumabu (biologiczna terapia celowana).

Leczenie raka piersi w III stopniu zaawansowania klinicznego rozpoczyna si? zwykle od metod systemowych (najcz??ciej tzw. neoadjuwantowej chemioterapii).
Jak wiemy, jest to tak?e rodzaj leczenia uzupe?niaj?cego – tylko podany przed zabiegiem operacyjnym. Jego zasadniczym celem jest jak najwcze?niejsze zniszczenie mikroprzerzutów (w przypadkach nieoperacyjno?ci guza, celem jest tak?e jego „uoperacyjnienie”). Dla prze?ycia pacjentek nie ma znaczenia, czy ca?? zaplanowan? chemioterapi? poda si? przed operacj?, czy te? kilka cykli poda si? przed a kilka – po operacji. Wydaje si?, ?e optymalne schematy chemioterapii neoadjuwantowej powinny zawiera? antracyklin? i taksoid, cho? w codziennej praktyce klinicznej nie zawsze jest to regu??. Chore z rakiem hormonowra?liwym lub o w?tpliwej hormonowra?liwo?ci powinny – po zako?czeniu chemioterapii – otrzyma? leczenie hormonalne. U chorych z nadekspresj? HER2 nale?y rozwa?y? leczenie z u?yciem trastuzumabu.

Rodzaje uzupe?niaj?cej hormonoterapii i chemioterapii

Istnieje kilka opcji uzupe?niaj?cego leczenia hormonalnego chorych przedmenopauzalnych.

1. Tamoksyfen.

2. Ablacja jajników. Zwykle jest to ablacja farmakologiczna – analogami gonadoliberyn. Jej zalet? jest odwracalno?? – po zaprzestaniu podawania leku mo?e wróci? cykliczno?? funkcji jajników. Kiedy? stosowano kastracj? operacyjn? b?d? promieniami jonizujacymi.

3. ??cznie zastosowanie obu wy?ej wymienionych metod.

Istnieje wiele bada? porównuj?cych skuteczno?? powy?szych opcji terapeutyczne (wiele jest te? w toku). Ich wyniki nie s? jednak na tyle jednoznaczne, ?eby sta?y si? podstaw? rozstrzygaj?cych konkluzji, mo?liwych do prezentacji na poziomie niniejszego opracowania.

Chore pomenopauzalne w uzupe?niaj?cym leczeniu hormonalnym mog? otrzyma?:
- tamoksyfen,
- inhibitor aromatazy obwodowej,
- leczenie sekwencyjne, obejmuj?ce zarówno tamoksyfen jak i inhibitor aromatazy obwodowej.

Wyniki bada? nad efektywno?ci? powy?szych opcji terapeutycznych do?? mocno sugeruj? wy?sz? skuteczno?? leczenia uzupe?niaj?cego zawieraj?cego inhibitor aromatazy obwodowej. Wiele jest jeszcze jednak znaków zapytania – dotycz? one przede wszystkim wp?ywu leczenia na ca?kowite prze?ycia, odleg?ych powik?a? terapii oraz optymalnego sposobu stosowania inhibitorów aromatazy obwodowej.

Chemioterapi? uzupe?niaj?c? raka piersi mo?na próbowa? uszeregowa? zgodnie z wzrastaj?c? agresywno?ci? leczenia. Oto ta klasyfikacja.

1. Schematy bez antracyklin. Nale?y tu klasyczny schemat CMF, okre?lany przez pacjentki jako „?ó?ta chemia”, gdy? metotreksat, wchodz?cy w jego sk?ad obok 5-fluorouracylu i cyklofosfamidu, jest ?ó?ty. Omawiany sposób leczenia traci obecnie na popularno?ci (najpierw wykazano równowa?no?? 6 cykli CMF z 4 cyklami AC, potem stwierdzono nawet nieznaczn? wy?szo?? schematów zawieraj?cych antracyklin?). Niemniej w pewnych sytuacjach klinicznych (na przyk?ad przy przeciwwskazaniach do stosowania antracyklin) jest to interesuj?ca opcja terapeutyczna. Tolerancja tego typu leczenia jest zwykle niez?a, aczkolwiek zdarzaj? si? np. uporczywe nudno?ci (cz?sto po doustnym cyklofosfamidzie).

2. Schematy oparte o antracyklin?. Nale?y tu ca?a grupa schematów, jak AC (doksorubicyna, cyklofosfamid), FAC (5-fluorouracyl, doksorubicyna, cyklofosfamid), schematy z eskalowan? dawk? leku, schematy oparte o epirubicyn? i inne. Ten sposób leczenia jest dzi? do?? powszechnie stosowany. Tolerancja terapii jest zwykle zadowalaj?ca, niemniej nale?y pami?ta? o mo?liwych pó?nych powik?aniach leczenia (poantracyklinowa niewydolno?? serca).

3. Schematy zawieraj?ce antracyklin? i taksoid (jednoczasowo lub w sekwencji). Istnieje du?a ilo?? bada? nad tego typu skojarzeniami. Generalnie wydaje si? (cho? nie mo?e to by? jeszcze ostateczna konkluzja), ?e jest to post?powanie skuteczniejsze ni? adjuwant nie zawieraj?cy dodatku taksoidu. Nie ulega natomiast w?tpliwo?ci, ?e leczenie takie wi??e si? z wi?ksz? ilo?ci? powik?a? (g?ównie ci??kich neutropenii). Przy stosowaniu tak toksycznych metod leczenia wa?ne jest wyodr?bnienie (na podstawie czynników predykcyjnych) grupy chorych, które odnosz? faktyczn? korzy?? z takiego post?powania.

4. Chemioterapia wysokodawkowan? z nast?powym przeszczepieniem szpiku kostnego (lub komórek macierzystych). Kolejne badania (w tym opublikowane bardzo niedawno) nie potwierdzi?y wy?szo?ci tej metody nad leczeniem konwencjonalnym. W chwili obecnej nie ma racjonalnych przes?anek do jej stosowania.


--------------------
W najgorszych chwilach mego ?ycia zawsze mog?em liczy? na przyjació?.
Odt?d wiem, ?e pierwsz? rzecz?, jak? nale?y zrobi?, to poprosi? o pomoc
.

Paulo Coelho
Go to the top of the page
 
+Quote Post
« · Leczenie · »
 

Reply to this topicStart new topic

 

: · ·

· · ·

: 7.04.2020 - 1:31