IPB

( | )

> Zasady

Pami?tajcie o zasadach.
Znajdziecie je wszystkie klikaj?c na link:

http://www.amazonki.net/noweforum/index.php?showtopic=92

Najwa?niejsze:
-przed zadaniem pytania sprawdzi? w archiwum czy temat nie by? ju? poruszany. Do tego s?u?y funkcja Szukaj.
-postaraj si? wybra? odpowiedni dzia? do tre?ci postu
-
nazwy tematów nieodpowiadaj?ce tre?ci w nich zawartych b?d? zmieniane.
-
Posty piszemy w sposób przemy?lany - to nie jest chat i macie czas na sformu?owanie czytelnej wypowiedzi. Staramy si? pisa? po polsku. Je?li co? chcemy doda?, a nie ma jeszcze do naszego posta komentarza innego u?ytkownika, u?ywamy opcji EDYTUJ


Dzi?kuje bardzo za uszanowanie zasad.

Klikaj?c na poni?szy link znajdziecie archiwalne tematy z dzia?u : REKONSTRUKCJA PIERSI

http://www.amazonki.net/forum1/index.php?board=12.0

 
Reply to this topicStart new topic
> Rekonstrukcja piersi, Metody, rehabilitacja przed i po operacji.
V
b.angel
14.11.2007, 9:08
#1


Guru na forum


Zespó? Amazonki NET
4,849
26-06 07
gród nad mleczn?
9
Numer GG: 5536919



Wprowadzenie
Istnieje wiele mo?liwo?ci rekonstrukcji piersi. Najwa?niejszym pojawiaj?cym si? pytaniem jest: czy rekonstrukcja piersi jest dla Ciebie dobra? Dla dziesi?tków tysi?cy kobiet wyleczonych z raka odpowied? brzmi: tak.

Obecnie wi?kszo?? kobiet poddanych mastektomii jest dobrymi kandydatkami do rekonstrukcji piersi. Kobiety po mastektomii decyduj? si? na rekonstrukcje piersi z wielu ro?nych powodów. Niektóre nie czuj? si? w pe?ni kobietami. Inne nie chc? mie? k?opotu z uci??liwo?ci? zak?adania zewn?trznej protezy piersi. Dla wielu kobiet rekonstrukcja piersi jest dobr? drog? do poprawy ich samopoczucia i pocz?tkiem powrotu do normalnego ?ycia.

Szybsza i ?atwiejsza rekonstrukcja piersi
Dla kobiet. które zdecydowa?y si? na rekonstrukcje piersi, dost?pne s? nowe, szybsze i ?atwiejsze techniki chirurgiczne zwykle zapewniaj?ce dobre wyniki. Jedn? z tych nowych technik chirurgicznych nazywa si? jednoczasow? rekonstrukcj? piersi.

Anatomia piersi

Pier? zbudowana jest z tkanki t?uszczowej, gruczo?owej i w?óknistej. Pod gruczo?em piersiowym znajduje si? mi?sie? piersiowy wi?kszy, który jest du?ym mi??niem uczestnicz?cym w ruchu ramienia.

Co to jest mastektomia?

Mastektomia polega na usuni?ciu tkanki piersi z powodu obecno?ci zmian rozrostowych, rakowych lub przedrakowych. Obj?to?? usuwanej tkanki w czasie mastektomii nie zawsze jest taka sama i zale?y od rozmiaru i stopnia rozwoju raka, budowy cia?a i osobistych preferencji kobiety.

Wybór czasu rekonstrukcji

Rekonstrukcja piersi mo?e by? wykonana w trakcie tej samej operacji co mastektomia. Taki zabiegi jest nazywany rekonstrukcj? jednoczasow?. Rekonstrukcj? mo?na tak?e wykona? po tygodniach, miesi?cach a nawet latach po mastektomii. Nazywa si? wtedy rekonstrukcj? opó?nion?. W zale?no?ci od osobistych warunków kobieta wraz z lekarzem mog? zdecydowa?, która metoda jest dla niej lepsza.

Rekonstrukcja jednoczasowa

Zalet? tej metody jest to, ?e pier? jest rekonstruowana w czasie tego samego zabiegu co mastektomia. Dzi?ki temu kobieta tylko raz przechodzi operacj? i rekonwalescencj? oraz nie do?wiadcza niedogodno?ci zwi?zanych z brakiem piersi.

Rekonstrukcja opó?niona

Zalet? tej metody jest to, ?e pozwala kobiecie przede wszystkim skoncentrowa? si? na rekonwalescencji po leczeniu raka i wzmocnieniu organizmu. Opó?niona rekonstrukcja piersi daje równie? wi?cej czasu na wybór mo?liwo?ci i podj?cie odpowiedniej decyzji zwi?zanej z rekonstrukcj?.

Mo?liwo?ci rekonstrukcji piersi
Istnieje wiele mo?liwo?ci rekonstrukcji piersi. Wybór metody zale?y od wielu czynników,
m. in.:
- Stanu zdrowia
- Budowy cia?a
- Rozmiaru piersi
- Ilo?ci pozosta?ych tkanek
- Stylu ?ycia
- Osobistego wyboru

Rekonstrukcja piersi mo?e by? wykonana z zastosowaniem:
Ekspandera tkankowego:
a) rekonstrukcja dwuetapowa
(IMG:style_emoticons/default/cool.gif) rekonstrukcja jednoetapowa
W?asnych tkanek kobiety

Po omówieniu z lekarzem wszystkich mo?liwych opcji mo?na podj?? decyzj? o rodzaju zabiegu operacyjnego.

Rekonstrukcja piersi z zastosowaniem ekspandera i protezy.

W czasie mastektomii chirurg cz?sto usuwa skór? i tkanki piersi pozostawiaj?c ?cian? klatki piersiowej p?ask? i naci?gni?t?. Przed wszczepieniem w?a?ciwej protezy nale?y rozci?gn?? tkanki klatki piersiowej w celu wytworzenia miejsca dla protezy. Proces ten nazywa si? rozci?ganiem tkanki. Mo?e by? przeprowadzony w dwóch lub jednej fazie.

Dwuetapowa rekonstrukcja piersi

Rekonstrukcja dwuetapowa z zastosowaniem protez jest bardzo popularn? metod?. Mo?e by? przeprowadzona w czasie mastektomii lub kresie pó?niejszym.

Sposób wykonania

Pod skóra klatki piersiowej umieszcza si? czasowo ekspander tkankowy. W ci?gu kilku tygodni lub miesi?cy jest on rozci?gany poprzez wstrzykiwanie roztworu fizjologicznego soli. Wstrzykni?cia roztworu dokonuje si? przez specjaln? zastawk? znajduj?c? si? na powierzchni ekspandera lub w jego oddaleniu. Po uzyskaniu odpowiedniej przestrzeni dla w?a?ciwej protezy, przeprowadza si? drug? operacj?, w czasie której usuwa si? ekspander i wszczepia ostateczn? protez? piersiow?.

Jednoetapowa rekonstrukcja piersi

Jednoetapowa rekonstrukcja piersi jest nowsz? metod?, której popularno?? zaczyna rosn??. Sta?o si? to mo?liwe dzi?ki technologii ??cz?cej ekspander tkankowy z w?a?ciw? protez? piersi. Nale?y zwróci? uwag?, ?e ekspanderoproteza mo?e by? wykorzystana zarówno podczas rekonstrukcji jednoczasowej jak i odroczonej.

Sposób wykonania

Kombinacja ekspander/proteza jest umieszczana w klatce piersiowej w czasie mastektomii. Urz?dzenie to posiada ma?y przewód i zastawk? do wype?niania, które s? lokowane w pobli?u protezy. W okresie kilku tygodni lub miesi?cy wstrzykiwany jest przez zastawk? roztwór fizjologiczny soli w celu powi?kszenia ekspanderoprotezy i rozci?gni?cia tkanek. Po osi?gni?ciu wymaganej wielko?ci protezy usuwa si? przewód i zastawk? do wype?niania w czasie prostego ambulatoryjnego zabiegu, proteza natomiast pozostaje na miejscu. Dzi?ki tej technice pacjentka przechodzi tylko jeden wi?kszy zabieg operacyjny rekonstruuj?cy pier?.
Rodzaje protez piersi

Tworzywo wype?niane ?elem: Protezy piersi wype?niane ?elem zawieraj? spoist? ?elow? substancj?, która w dotyku jest podobna do normalnej piersi.

Protezy piersi wype?niane roztworem fizjologicznym soli: Protezy piersi wype?niane roztworem fizjologicznym soli zawieraj? roztwór p?ynu podobnego do osolonej wody. Dla wielu kobiet wybór rozmiaru piersi jest najtrudniejsz? cz??ci? wyboru protezy.


Kszta?ty protez

W zale?no?ci od oczekiwanego kszta?tu piersi pacjentka wraz z lekarzem mo?e wybra? protez? okr?g?? lub profilowan? (round lub contour).Protezy profilowane maj? kszta?t ?ezki i zapewniaj? bardziej naturalny wygl?d piersi. W zale?no?ci od budowy cia?a kobiety lekarz pomaga wybra? odpowiedni? wypuk?o?? protezy.

Powierzchnia implantu
Implantypiersi mog? mie? g?adk? lub teksturowan? (chropowat?) powierzchni?.

Z w?asnej tkanki

Przeniesienie tkanek pobranych z boku pleców (dok?adnie - z fa?du wylewaj?cego si? zwykle znad stanika) stosuje si? u pa?, które maj? tu wi?cej tkanki t?uszczowej. Ta metoda pozwala na odtworzenie piersi podczas jednego pobytu w szpitalu. Rehabilitacja trwa d?u?ej, bo zszyta na plecach skóra musi si? rozci?gn??, a pozosta?a tam blizna wymaga specjalnej opieki.
Nieco inny sposób rekonstrukcji piersi to wykorzystanie skóry i tkanki podskórnej razem z mi??niami pobranymi z brzucha (u kobiet szczup?ych - z dolnej cz??ci po?ladka). Mi??nie zawieraj? naczynia krwiono?ne konieczne do od?ywiania tkanek, co znacznie przyspiesza gojenie si? rany i powrót do zdrowia. Je?li pobrany fragment cia?a jest bardzo du?y, istnieje konieczno?? mikrochirurgicznego po??czenia drobnych t?tnic i ?y?, aby lepiej funkcjonowa?y. Chirurdzy zgodnie twierdz?, ?e jest to najtrudniejszy sposób rekonstrukcji piersi. Operacja wymaga bowiem wielogodzinnego utrzymywania pacjentki w narkozie. Mimo to ma w?ród lekarzy wielu zwolenników. Amerykanie mówi? nawet, ?e taka operacja to podwójny zysk: znów masz obie piersi, a dodatkowo pozbywasz si? nadmiaru brzuszka.
Rekonwalescencja

Najbardziej dokuczliwe s? pierwsze doby po wszczepieniu protezy. Pier? jest obrz?kni?ta i bardzo wra?liwa na dotyk. Po tygodniu od operacji zwykle wraca si? do umiarkowanej aktywno?ci. Przed up?ywem miesi?ca nie nale?y jednak wykonywa? ?adnych ci??szych prac, d?wiga? zakupów czy te? intensywnie si? gimnastykowa?. Wi?kszo?? pa? - mimo wielu ogranicze? - dobrze znosi ten okres. Zasady post?powania w czasie rekonwalescencji zawsze zale?? od indywidualnych cech i potrzeb kobiety. Trzeba je omówi? z lekarzem, a w razie wyst?pienia gor?czki, znacznego obrz?ku, bólu, zaczerwienienia lub miejscowego zaognienia i zwi?kszonej wra?liwo?ci na dotyk - szybko si? z nim skontaktowa?.
Rehabilitacj? u?atwia noszenie specjalnej bielizny - pooperacyjnego stanika lub uciskowej koszulki, które zapewniaj? w?a?ciwe podtrzymywanie piersi. Po wygojeniu ran mo?na bez ogranicze? korzysta? z k?pieli, chodzi? na basen, gimnastykowa? si?.

Rehabilitacja pacjentek przed i po operacji odtwórczej piersi

W szeroko poj?tym procesie rehabilitacji psychofizycznej, operacja odtwórcza piersi zajmuje miejsce szczególne. Zmniejszaj?c w sposób chirurgiczny kalectwo fizyczne wp?ywa si? na popraw? stanu psychicznego kobiety.
Post?powanie przed rekonstrukcj? piersi zale?y od stanu miejscowego po amputacji, stanu fizycznego i rodzaju przewidywanej operacji. Pacjentka powinna mie? pe?ny zakres ruchomo?ci w stawach obr?czy barkowej, zachowan? elastyczno?? blizny po operacji i tkanek klatki piersiowej. W tym celu stosuje si? odpowiednie ?wiczenia fizyczne, masa?e oraz - z zabiegów fizykalnych - jonoforez? jodow?. Jest to zabieg z dzia?u fizykoterapii, którego zadaniem jest wprowadzenie jonów jodu w celu zmi?kczenia blizny po mastektomii. W przypadku operacji z u?yciem p?atów z tkanek w?asnych nale?y zastosowa? metody fizjoterapii pozwalaj?ce na wzmocnienie miejsca dawczego. Wa?nym elementem rehabilitacji przedoperacyjnej jest opieka psychologiczna - pacjentka poddaj?ca si? zabiegowi odtwórczemu powinna by? absolutnie pewna i ?wiadoma mo?liwo?ci, jakie niesie ze sob? rekonstrukcja.
Post?powanie pooperacyjne dostosowane jest do rodzaju wykonanej rekonstrukcji.
W przypadku rekonstrukcji z u?yciem w?asnych tkanek, czyli wyspy skórno-t?uszczowej na szypule mi??nia prostego brzucha (TRAM), rehabilitacja trwa kilka miesi?cy. We wczesnym okresie pooperacyjnym (od 1 do 5 doby po operacji) usprawnianie polega na profilaktyce przeciwobrz?kowej ko?czyny, ?wiczeniach oddechowych z u?yciem butelek do oddychania w celu niedopuszczenia do zalegania wydzieliny w oskrzelach oraz ?wiczeniach obr?czy barkowej i ko?czyn dolnych w obr?bie ?ó?ka. Podczas pierwszego miesi?ca po operacji pacjentka pozostaje w pozycji zgi?cia tu?owia - w szpitalu powinna le?e? w dostosowanym do tego rodzaju ?ó?ku z mo?liwo?ci? trzykrotnego zginania. Chor? uczymy poruszania si? w pozycji zgi?tej od 3 do 5 doby pooperacyjnej. Ze wzgl?du na wymuszon? pozycj? zgi?cia i towarzysz?ce temu bóle kr?gos?upa zaleca si? wykonywanie w tym czasie ?wicze? izometrycznych mi??ni grzbietu i po?ladków. Po up?ywie miesi?ca od operacji pacjentka przestaje chodzi? w pozycji zgi?tej i poprzez wykonywanie ?wicze? rozci?gaj?cych, izometrycznych i ?wicze? czynnych mi??ni grzbietu i po?ladków powraca do pionizacji. W nast?pnym okresie wprowadza si? ?wiczenia mi??ni brzucha w pozycjach izolowanych oraz ?wiczenia ogólnokondycyjne.
W przypadku odtworzenia piersi z u?yciem ekspanderoprotezy, do najwa?niejszych zada? rehabilitacji nale?y niedopuszczenie do obkurczania si? torebki ??cznotkankowej wokó? zaimplantowanej protezy. W tym celu wykonuje si? masa? odtwarzanej piersi - trwa to przez ca?y okres dope?niania i tworzenia piersi. Pocz?tkowo wykonuje go fizjoterapeuta, pó?niej pacjentka. Oczywi?cie nale?y zwróci? uwag? na profilaktyk? przeciwobrz?kow?. W pierwszym okresie, do 3-4 tygodni od implantacji, zaleca si? ograniczenie ruchów zgi?cia i odwodzenia w obr?czy barkowej do k?ta 90°. W okresie ekstensji odtwarzanej piersi zaleca si? noszenie specjalistycznej bielizny, pozwalaj?cej na modelowanie kszta?tu biustu w trakcie kilkumiesi?cznego okresu "powstawania piersi". Po okresie hiperekstensji i odpuszczeniu nadmiaru p?ynu pacjentkom zaleca si? ?wiczenia ogólnokondycyjne i p?ywanie. Mimo uci??liwo?ci okresu odtwarzania piersi, efekt ko?cowy - ?wiadomo?? posiadania w?asnego dekoltu i w?asnych wynios?o?ci - rekompensuje d?ugotrwa?y i uci??liwy okres odtwarzania.
Dla pacjentek zasadnicze znaczenie ma czynnik psychiczny, szczegó?y morfologiczne s? mniej wa?ne. Najwa?niejszym efektem pozytywnym dla pacjentek jest stworzenie komfortu psychicznego oraz powrót poczucia kobieco?ci.
Dla wszystkich pacjentek zabieg odtwórczy jest niezwykle wa?nym elementem procesu rehabilitacji. Zabieg ten podtrzymuje wiar? w pomy?lne rokowania i znacznie u?atwia ponowne przystosowanie si? do ?ycia po przebytym szoku z powodu amputacji.

?ród?o:
http://www.padtech.pl/index.php?menu=rekonstrukcja



--------------------




.... przewróci?o si?, niech le?y ....
Go to the top of the page
 
+Quote Post
Reklama
14.11.2007, 9:08
#












Go to the top of the page
 
Quote Post
b.angel
26.11.2007, 9:55
#2


Guru na forum


Zespó? Amazonki NET
4,849
26-06 07
gród nad mleczn?
9
Numer GG: 5536919



TERAPIA
Nr 3 (Marzec 1999)

prof. Edward Towpik,
lek. med. S?awomir Mazur,
lek. med. Tadeusz Witwicki,
dr n. reh. Hanna Tchórzewska
Oddzia? Chirurgii G?owy i Szyi i Chirurgii Rekonstrukcyjnej
Centrum Onkologii - Instytut im. Marii Sk?odowskiej-Curie w Warszawie
ul. Roentgena 5 Tel : 022 546 2000 ( gab. 24 )
Kierownik: prof. E. Towpik


Amputacja piersi z powodu raka, obok niew?tpliwego kalectwa fizycznego, wywoluje najcz??ciej równie? g??boki uraz psychiczny. Utrata piersi - symbolu kobieco?ci, atrakcyjno?ci i macierzy?stwa, rodzi? mo?e obawy o brak akceptacji ze strony partnera, o rozbicie rodziny. U kobiety powsta? mo?e poczucie niepelnej warto?ci. Stan ten jest dodatkowym obci??eniem psychicznym przy i tak istniej?cej (jak w przypadkach nowotworów o innym umiejscowieniu) zrozumia?ej obawie o ?ycie. Dlatego te? wskazania do wykonywania odtwórczych operacji piersi s? przede wszystkim natury psychologicznej.
Dodatni wp?yw operacji odtwórczych na jako?? ?ycia kobiet po mastektomii jest obecnie powszechnie uznawany (1). Co szczególnie istotne, upowszechnianie informacji, ?e takie mo?liwo?ci istniej?, mo?e zmniejsza? obaw? kobiet przed amputacj?, a wi?c przyspiesza? zglaszanie si? do zasadniczego leczenia onkologicznego. Nie znaczy to, ?e ka?da kobieta po takiej amputacji jest kandydatk? do rekonstrukcji piersi. Z naszych dotychczasowych do?wiadcze? wynika, ?e z pro?b? o wykonanie operacji odtwórczej zg?aszaj? si? przede wszystkim osoby o wy?szym ni? przeci?tny stopniu wykszta?cenia, pochodz?ce ze ?rodowisk wielkomiejskich, aktywne ?yciowo i zawodowo.
Mimo wcze?niejszych prób, rzeczywisty rozwój i popularyzacja chirurgicznej rekonstrukcji piersi nast?pi?y dopiero w ostatnim dwudziestoleciu. Stosowane wcze?niej sposoby dawaly najcz??ciej wyniki estetyczne dalekie od oczekiwa?. Nie bez znaczenia by? te? fakt, ?e cz??? ?rodowiska medycznego odnosila si? do propozycji odtwarzania piersi z nieufno?ci?, a niekiedy z obaw?.
Rozwój metod odtwórczych sta? si? mo?liwy dzi?ki bardzo znacz?cym post?pom techniki operacyjnej w chirurgii rekonstrukcyjnej. Pozwolilo to na osi?ganie nieporównanie lepszych wyników estetycznych. Potwierdzono te?, ?e wykonanie operacji odtwórczej nie ma ?adnego wp?ywu na ewentualny rozwój choroby nowotworowej, ani na mo?liwo?? wykrycia wznowy miejscowej. Obecnie wszystkie licz?ce si? placówki onkologiczne w ?wiecie uzna?y operacje odtwórcze po mastektomii za pe?noprawny element kompleksowego leczenia raka piersi.

Kiedy mo?na odtwarza? pier??

Przedmiotem naukowych dyskusji jest optymalna d?ugo?? okresu, który powinien uplyn?? pomi?dzy mastektomi? a rekonstrukcj? (2-5). Pokutuj?ce swego czasu opinie, ?e "lepiej zaczeka?, np. 5 lat" nale?y uzna? za anachronizm. Nie ma ?adnego powodu, ?eby kobiecie, dla której wykonanie rekonstrukcji jest wa?n? spraw? ?yciow?, odmawia? tego przez cale lata. Jak wspomniano, operacja ta nie ma ?adnego wp?ywu na przebieg choroby, nie ma wi?c na co "czeka?". Je?eli nawet w przysz?o?ci nast?pi progresja, liczy? si? b?dzie okres zasadniczej poprawy jako?ci ?ycia, jaki mo?na by?o zapewni? do jej wyst?pienia.
Uwa?amy, ?e podstawowym warunkiem do rozwa?enia mo?liwo?ci wykonania operacji odtwórczej jest zako?czenie leczenia zasadniczego. W przypadkach, w których leczenie zasadnicze ograniczone jest do mastektomii, mo?emy odtworzy? pier? ju? w kilka miesi?cy pó?niej. Je?eli konieczne jest leczenie uzupe?niaj?ce (chemioterapia lub radioterapia), rekonstrukcj? wykonujemy w kilka miesi?cy po ich zako?czeniu. Proponowane przez niektórych autorów wykonywanie zabiegów odtwórczych ju? w trakcie uzupelniaj?cej chemioterapii (6-7) uwa?amy za przedwczesne.
U kobiet, które z pro?b? o wykonanie operacji odtwórczej zglaszaj? si? w okresie pó?niejszym, konieczne jest wykluczenie rozsiewu nowotworowego oraz schorze? uznawanych powszechnie za przeciwwskazania do operacji (nadci?nienie, cukrzyca, zaburzenia krzepni?cia itp.). Je?eli takich przeciwwskaza? nie ma, wykonujemy rekonstrukcj? bez wzgl?du na czas, jaki min?? od zako?czenia leczenia pierwotnego.
Osobnym zagadnieniem jest wykonywanie operacji odtwórczych w tzw. trybie natychmiastowym (immediate breast reconstruction), czyli w trakcie tej samej operacji, bezpo?rednio po amputacji. Wydaje si?, ?e je?eli taki tryb post?powania ma by? pod wzgl?dem onkologicznym bezpieczny, powinien by? zarezerwowany dla ?ci?le okre?lonej grupy pacjentek, we wczesnym okresie rozwoju choroby, z bardzo wnikliwie przeprowadzon? diagnostyk? przedoperacyjn?. Przekracza ramy niniejszego opracowania szczególowe omówienie tego zagadnienia, tym bardziej, ?e jest ono wci?? przedmiotem naukowych dyskusji. Niew?tpliwie rekonstrukcja natychmiastowa mo?e by? niezwykle atrakcyjn? alternatyw? leczenia, ale powinna by? wykonywana z wielk? rozwag?, przy ?ci?le okre?lonych wskazaniach oraz tylko w o?rodkach onkologicznych dysponuj?cych mo?liwo?ciami precyzyjnej diagnostyki i odpowiednim do?wiadczeniem terapeutycznym.

Sposoby rekonstrukcji

Istnieje kilka równorz?dnych pod wzgl?dem mo?liwego do osi?gni?cia wyniku estetycznego sposobów chirurgicznego odtwarzania piersi. Wybór najw?a?ciwszego zale?y przede wszystkim od warunków anatomicznych, mo?liwo?ci technicznych, a niekiedy od do?wiadczenia operatora lub dost?pno?ci odpowiednich ?rodków leczniczych. W naszym przekonaniu o?rodek wykonuj?cy operacje odtwórcze powinien dysponowa? wszystkimi metodami, a wyboru najw?a?ciwszej nale?y dokonywa? dla ka?dej pacjentki indywidualnie.

Rozpr??anie tkanek

Zastosowanie rozpr??ania tkanek (tissue expansion) do rekonstrukcji piersi jest popularne przede wszystkim ze wzgl?du na sw? prostot? (8-10). W miejsce po mastektomii, pod mi?sie? piersiowy wi?kszy wszczepia si? tzw. ekspander- elastyczny, okr?g?y lub kroplowy, "profilowany" pojemnik silikonowy zaopatrzony w specjaln? komor? wlotow? z zastawk?. Komora wlotowa mo?e by? wbudowana w g?ówn? cz??? ekspandera lub mo?e znajdowa? si? w pewnej odleg?o?ci, po??czona odpowiednim przewodem. W tym drugim przypadku umiejscawia si? j? podskórnie w linii pachowej przedniej.
W drugim etapie leczenia, po zagojeniu ran pooperacyjnych, nast?puje stopniowe rozpr??anie ekspandera, a wraz z nim pokrywaj?cych go tkanek pow?ok. Odbywa si? to poprzez dope?nianie ekspandera co kilka dni odpowiedni? obj?to?ci? fizjologicznego roztworu soli. Dope?nianie wykonywane jest drog? wstrzykni?? przezskórnych do opisa-nej wy?ej komory wlotowej.
Ostateczna obj?to?? rozpr??onego ekspandera (zwykle kilkaset mililitrów) zale?na jest od rozmiarów drugostronnej piersi. Po uzyskaniu ??danej obj?to?ci nale?y odczeka? kilka tygodni przed nast?pnym etapem - w tym czasie nast?puje utrwalenie efektu rozpr??enia tkanek pow?ok.
Trzeci etap polega na operacyjnej wymianie ekspandera na sta?? endoprotez? silikonow? o obj?to?ci mo?liwie zbli?onej do obj?to?ci drugostronnej piersi. Aby ostateczny kszta?t odtwarzanej piersi by? mo?liwie naturalny, endoproteza powinna by? odpowienio mniejsza od w pe?ni rozpr??onego ekspandera.
Nowszym urz?dzeniem do odtwarzania piersi z zastosowaniem techniki rozpr??ania tkanek jest tzw. ekspander Beckera (11). Sk?ada si? on z dwóch komór, z których zewn?trzna (sta?a) wype?niona jest ?elem silikonowym, a wewn?trzna (zmienna) pocz?tkowo jest pusta, a nast?pnie s?u?y do stopniowego wype?niania fizjologicznym roztworem soli. Ekspander Beckera nie wymaga wymiany na endoprotez? i po zako?czeniu rozpr??ania pozostaje na sta?e, odtwarzaj?c wynios?o?? imituj?c? pier?.
Zalet? rekonstrukcji przy u?yciu technikirozpr??ania tkanek jest prostota wykonania, natomiast wad? - kilkumiesi?czny okres leczenia. W niewielkim odsetku przypadków mo?e te? z czasem doj?? do otoczenia endoprotezy torebk? ??cznotkankow? (capsular contraction), co powoduje uczucie stwardnienia i ograniczenie ruchomo?ci

Tkanki w?asne (wyspowe p?aty skórno-mi??niowe)

Do operacji odtwórczych mo?na te? u?ywa? w?asnych tkanek pacjentki, przenoszonych w miejsce po mastektomii z odleg?ych okolic cia?a. S? to operacje technicznie trudniejsze, natomiast pozwalaj? na wykonanie pe?nej rekonstrukcji podczas jednego pobytu szpitalnego. Pewn? niedogodno?ci? mo?e by? fakt, ?e w miejscu pobrania w?asnychtkanek do rekonstrukcji pozostaj? dodatkowe blizny. Natomiast zalet? tej metody jest przynajmniej w cz??ci przypadków brak konieczno?ci stosowania wszczepów silikonowych.


Rekonstrukcj? piersi wykonuje si? u?ywaj?c tzw. wyspowych p?atów skórno-mi??niowych. S? to obszerne "wyspy" skóry i tkanki podskórnej, ukrwione przez uk?ad naczyniowy le??cych pod nimi mi??ni szkieletowych. St?d nazwy p?atów pochodz? od nazw mi??ni.
Jedn? z cz??ciej stosowanych jest rekonstrukcja z u?yciem wyspowego p?ata skórno-mi??niowego zawieraj?cego mi?sie? najszerszy grzbietu (p?at LD - latissimus dorsi) (12-13). P?at LD wytwarza si? wypreparowuj?c mi?sie?, odcinaj?c go od wszystkich przyczepów z wyj?tkiem ramiennego i przenosz?c (wraz z le??c? na nim wysp? skórn?) na szypule naczy? piersiowo-grzbietowych na przedni? ?cian? klatki piersiowej, w miejsce po mastektomii. Blizna po mastektomii zostaje wyci?ta, a w jej miejsce, po rozchyleniu brzegów rany, wszywa si? wysp? p?ata, która uzupe?nia powsta?y po mastektomii niedobór pow?ok. Niedobór obj?to?ci wyrównuje si? umieszczaj?c pod p?atem odpowiednio dobran? endoprotez?. W wybranych przypadkach, gdy drugostronna pier? jest stosunkowo niewielka, mo?na wykona? rekonstrukcj? u?ywaj?c samego p?ata wyspowego, bez endoporotezy (14). Niedobór obj?to?ci uzupe?nia si? wtedy poprzez z?o?enie i zeszycie mi??nia najszerszego grzbietu w 2-3 warstwach pod wysp? skórn?. Aby mi?sie? nie uleg? z czasem atrofii, nale?y regularnie prowadzi? odpowiednie ?wiczenia rehabilitacyjne.
Najcz??ciej jednak stosujemy obecnie wyspowy p?at na szypule mi??nia prostego brzucha. Jego prawid?owa pe?na nazwa brzmi: poprzeczny wyspowy p?at skórno-mi??niowy z mi??niem prostym brzucha (transverse rectus abdominis myocutaneous flap - p?at TRAM). Jest to sposób technicznie najtrudniejszy, ale pozwala na uzyskanie bardzo dobrego wyniku przy zastosowaniu wy??cznie autogennych tkanek, nawet przy du?ej drugostronnej piersi (15-16). Wynios?o?? rekonstruowanej piersi odtwarza si? z poprzecznej wyspy skórno-t?uszczowej z okolicy podbrzusza, która przenoszona jest w miejsce po mastektomii na szypule mi??nia prostego. Mi?sie? odcinany jest w odcinku dolnym i wypreparowywany z torebki a? do wysoko?ci ?uku ?ebrowego. Nast?pnie p?at przenoszony jest w tunelu podskórnym na przedni? powierzchni? klatki piersiowej.
Nale?y zwróci? uwag?, ?e wyspa skórnot?uszczowa po?o?ona jest w dorzeczu naczy? nabrzusznych dolnych, które w trakcie preparowania nale?y przeci??. Ukrwienie ca?ego p?ata po podniesieniu pochodzi wi?c z naczy? nabrzusznych górnych, biegn?cych spod ?uku ?ebrowego na tylnej powierzchni mi??nia prostego. Dorzecze tych naczy? ko?czy si? teoretycznie w okolicy ?ródbrzusza, a dop?yw krwi do dolnego odcinka p?ata odbywa si? poprzez delikatn? sie? drobnych po??cze? z dorzeczem naczy? nabrzusznych dolnych, znajduj?c? si? w okolicy p?pka. Natomiast ukrwienie samej wyspy skórno-t?uszczowej mo?liwe jest dzi?ki istnieniu przeszywaj?cych naczy? mi??niowo-skórnych, biegn?cych pionowo od mi??nia prostego.
Opisany powy?ej delikatny i wra?liwy na urazy system ukrwienia p?ata TRAM sprawia, ?e operacja uznana jest za trudn? technicznie, a mo?liwo?? wyst?pienia powik?a? naczyniowych jest znaczna. Aby zmniejszy? ryzyko do minimum, zaproponowali?my swego czasu odraczanie p?ata, czyli nacinanie samej tylko wyspy na tydzie? przed zasadnicz? operacj? (17). Obecnie dla poprawy ukrwienia stosujemy technik? mikrochirurgicznego zespalania naczy? nabrzusznych dolnych z naczyniami piersiowo-grzbietowymi lub piersiowymi wewn?trznymi (18-20). Proponowane s? te? operacje odtwórcze z u?yciem wy??cznie technik mikrochirurgicznych (21).
Ka?demu rodzajowi operacji odtwórczej powinien towarzyszy? odpowiedni program usprawniaj?cy (22). Ostatecznym celem rekonstrukcji piersi jest uzyskanie pe?nej rehabilitacji, zarówno fizycznej, jak i psychicznej.

Odtworzenie brodawki i otoczki, korekcja asymetrii

Odtworzenie kompleksu brodawka-otoczka powinno by? wykonywane w osobnym etapie, nie wcze?niej ni? po trzech miesi?cach. Istnieje szereg metod, m.in. z u?yciem przeszczepu skóry pe?nej grubo?ci, przeszczepu cz??ci drugostronnej otoczki i brodawki (nipple-sharing), przeszczepu fragmentu wargi sromowej mniejszej, chrz?stki z ma??owiny usznej (23). Mo?na te? skutecznie odtworzy? otoczk? tatua?em, je?li posiada si? odpowiedni zestaw barwników, pozwalaj?cy na dobranie barwy identycznej z barw? otoczki drugostronnej. Szczegó?owy opis przekracza ramy tego opracowania.
Je?li jest to po??dane, mo?na zmieni? kszta?t i wielko?? drugostronnej piersi, aby uzyska? pe?n? symetri?. Najcz??ciej jest to operacja "podniesienia" opadaj?cej piersi (mastopeksja) lub redukcja jej obj?to?ci, rzadziej- powi?kszenie przy u?yciu endoprotezy.

Podsumowanie

Rekonstrukcja piersi jest elementem kompleksowego leczenia raka tego narz?du. Wskazania do operacji maj? przede wszystkim charakter psychologiczny. Podstawowym przeciwwskazaniem onkologicznym jest potwierdzone uogólnienie choroby. Natomiast nie ma potrzeby rezygnowania z rekonstrukcji tylko z powodu obecno?ci z?ych czynników rokowniczych. Nie jest te? przeciwwskazaniem przebyte leczenie uzupe?niaj?ce - chemioterapia lub napromienianie (24-25).
Decyzja kobiety o poddaniu si? rekonstrukcji piersi powinna wyp?ywa? z bardzo silnej w?asnej motywacji psychologicznej, a nigdy z namowy lekarza. Chirurg powinien natomiast w obiektywny sposób przedstawi? sposób wykonania i przewidywany wynik zabiegu, podkre?li?, ?e odtwarzana pier? zawsze ró?ni si? w mniejszym lub wi?kszym stopniu od naturalnej, oraz opisa? wszelkie strony ujemne (np. konieczno?? kolejnego pobytu w szpitalu, ból po operacji, nowe blizny) i mo?liwe powik?ania. Tylko ta kobieta, która znaj?c wszystkie te uwarunkowania, w pe?ni rozumie i akceptuje sposób leczenia i przewidywany efekt estetyczny, jest w?a?ciw? kandydatk? do operacji odtwórczej.


--------------------




.... przewróci?o si?, niech le?y ....
Go to the top of the page
 
+Quote Post
b.angel
26.11.2007, 9:56
#3


Guru na forum


Zespó? Amazonki NET
4,849
26-06 07
gród nad mleczn?
9
Numer GG: 5536919



Endoprotezy piersi MENTOR/PAD TECHNOLOGIES
Lepszy wygl?d, to lepsze samopoczucie

Dla wielu kobiet atrakcyjny wygl?d, to lepsze samopoczucie. Niektórym z nich wystarczy makija? i podkre?laj?cy ich kobieco?? ubiór, inne chc? czego? wi?cej. Na przeciwko tym potrzebom wychodzi chirurgia estetyczna, która obecnie jest w stanie poprawi?, upi?kszy? i odm?odzi? ka?dy fragment kobiecego cia?a.



W Polsce dost?pne s? ju? wszystkie najnowsze osi?gni?cia ?wiatowej chirurgii plastycznej i medycyny estetycznej, pod wzgl?dem stosowanych metod i technologii, jak i materia?ów medycznych. Polscy chirurdzy plastycy s? znakomitymi specjalistami oraz posiadaj? du?e do?wiadczenie kliniczne zdobyte w znanych o?rodkach chirurgii plastycznej, gdzie leczone s? najci??sze przypadki. Polskie Towarzystwo Chirurgii Plastycznej i Rekonstrukcyjnej liczy niewiele ponad 120 osób, jednak ich wiedza i umiej?tno?ci s? na najwy?szym poziomie. Przy wyborze lekarza czy gabinetu medycznego nale?y zawsze upewni? si? czy lekarz ma t? specjalizacj?. Jest to bardzo wa?ne, poniewa? chodzi o nasze w?asne zdrowie i wygl?d.

Dzi?ki chirurgii estetycznej mo?na powi?kszy? lub zredukowa? piersi, poprawi? kszta?t sylwetki, nosa, policzków czy brody. Mo?na usun?? zmarszczki, odm?odzi? skór? twarzy, powi?kszy? usta. Wszystkie zabiegi chirurgii plastycznej wykonuje si? w znieczuleniu, ogólnym lub miejscowym. Jak ka?dy zabieg chirurgiczny nios? one ze sob? ryzyko infekcji, powstawania blizn i krwiaków, przebarwie? lub odbarwie?. Istniej? tak?e ró?ne przeciwwskazania do przeprowadzania zabiegów chirurgii plastycznej. Zanim podejmiemy decyzje o poprawieniu swojego wygl?du, nale?y zawsze skonsultowa? si? z lekarzem, dowiedzie? si?, czy jeste?my dobrym kandydatem do danego typu zabiegu, o przebiegu zabiegu, o mo?liwych powik?aniach i o ryzyku.

Rozmowa z lekarzem

Jednym z najcz??ciej wykonywanych zabiegów w chirurgii plastycznej jest powi?kszenie piersi. Ka?da kobieta rozwa?aj?c powi?kszenie piersi, bierze pod uwag? wzgl?dy osobiste, na przyk?ad, ?e zabieg ten polepszy proporcje jej cia?a, ?e poprawi zmieniony przez karmienie piersi? wygl?d biustu, ?e zniknie asymetria, bo zdarzaj? si? ró?nice w wielko?ci i kszta?cie piersi.

Pier? zbudowana jest z tkanki t?uszczowej, gruczo?owej i w?óknistej. Wewn?trz znajduj? si? naczynia krwiono?ne, przewody mleczne, t?uszcz, gruczo?y i nerwy czuciowe. Pod gruczo?em znajduje si? mi?sie? piersiowy wi?kszy, który jest du?ym mi??niem uczestnicz?cym w ruchu ramienia.

Zabieg powi?kszenia piersi polega na wszczepieniu implantu, który koryguje kszta?t piersi. Podczas rozmowy z pacjentk?, która chce si? podda? takiej operacji lekarz wyja?nia:

Jakie s? mo?liwo?ci powi?kszenia piersi?
Jakie s? mo?liwe ryzyka i powik?ania zwi?zane z zabiegiem powi?kszania piersi?
Jaki kszta?t, rozmiar, rodzaj powierzchni implantu oraz miejsce i rodzaj naci?cia jest dla niej zalecany?
Jaki b?dzie wp?yw zabiegu na mo?liwo?? karmienia piersi??
Jak b?dzie wyglšda? implant w przysz?o?ci? Czego mo?na si? spodziewa??
Lekarz mo?e te? pokaza? zdj?cia innych pacjentek przed i po zabiegu

Rozs?dny wybór

Przy wyborze implantu trzeba wzi?? pod uwag? kilka rzeczy. Wa?ne jest, by nie sugerowa? si? cen?, ale uznan? jako?ci? i mark?. Trzeba pami?ta?, ze implanty s? cia?em obcym, z którym nasz organizm musi si? "zaprzyja?ni?", dlatego warto wybra? taki rodzaj protez, którym mo?na zaufa?. Ameryka?ska Firma Mentor produkuje implanty ju? od ponad 30 lat i spe?nia ostre standardy produkcji oraz zapewnia najwy?sz? jako?? ich wykonania.

Implanty firmy Mentor posiadaj? ameryka?ski certyfikat FDA (Urz?d certyfikuj?cy produkty lecznicze i medyczne) oraz europejski znak CE i s? dopuszczone przez Ministerstwo Zdrowia do stosowania na terenie Polski.

Silikon czy sól?

Istniej? dwa podstawowe rodzaje implantów:

Implanty wype?niane ?elem wykorzystuj? spoist? substancj? ?elow?, która wyczuwalna jest jak typowa tkanka piersi. Jako wype?niacz stosuje si? silikon - najdok?adniej i najlepiej przebadany materia? medyczny, który jest odporny na wahania temperatury, nie wchodzi w reakcje z p?ynami tkankowymi i nie odkszta?ca si?.
Firma Mentor oferuje implanty o trzech ró?nych stopniach spoisto?ci wype?niaj?cego materia?u: standardowy, ?redni i wysoki. Najnowszy rodzaj wype?nienia - w implantach typu Contour Profile Gel, to zag?szczony ?el, który nie wyp?ywa nawet po uszkodzeniu endoprotezy i idealnie odwzorowuje naturalnš konsystencj? piersi oraz utrzymuje jej kszta?t.

Implanty wype?niane roztworem fizjologicznym soli
Implanty z roztworem fizjologicznym soli s? wype?nione s?on? wod?. Dla wielu kobiet wybór wielko?ci implantu jest najtrudniejsz? cz??ci? w podj?ciu decyzji o wyborze rodzaju implantu. Implanty firmy Mentor: okr?g?e oraz Contour Profile Spectrum s? jedynymi implantami wype?nianymi roztworem fizjologicznym soli, posiadaj?cymi usuwalny dren do nape?niania implantu. Pozwala to lekarzowi regulowa? wielko?? implantu w ci?gu pierwszych 6 miesi?cy po wszczepieniu poprzez dodawanie lub usuwanie soli fizjologicznej.

Kszta?t

Zale?nie od oczekiwanego kszta?tu piersi po zabiegu mo?na, wraz z lekarzem, wybra? implant okr?g?y lub profilowany. Implanty profilowane posiadaj? form? ?ezki i zapewniaj? pacjentce bardziej naturalny wygl?d piersi. Implanty firmy Mentor posiadaj? kilka wielko?ci projekcji: standardow?, ?redni? i wysok?. Najnowsze implanty o wysokim profilu, Mentor High Profile przeznaczone s? dla kobiet, które oczekuj? wi?kszej projekcji piersi i które maj? w?sk? klatk? piersiow?.

Powierzchnia


Podczas wyboru protezy trzeba si? równie? zastanowi? nad jej powierzchni?. Implanty firmy Mentor dost?pne s? w dwóch wariantach: z powierzchni? g?adk? lub teksturowan?. Implanty o g?adkiej powierzchni posiadaj? bardzo g?adk? i mi?kk? pow?ok? zewn?trzn? i s? mniej wyczuwalne przez skór?. Rodzaj tekstury stosowany przez firm? Mentor, nazywany jest Siltex. Wzmocniona, wielowarstwowa, teksturowana pow?oka zewn?trzna, wykonana jest z elastomeru o du?ej wytrzyma?o?ci. Uniemo?liwia ona przenikanie silikonu przez pow?ok? implantu do organizmu.

Rekonstrukcja piersi

Firma Mentor oferuje równie? unikatowe implanty do jednoetapowej rekonstrukcji piersi po mastektomii typu Becker i Contour Profile Spectrum. Mog? by? wykorzystane zarówno podczas rekonstrukcji jednoczasowej jak i odroczonej. ??cz? one w sobie zalety ekspandera tkankowego i w?a?ciwego implantu.

Operacja powi?kszenia piersi:

Zabieg powi?kszenia piersi zwykle wykonuje si? w sali zabiegowej lub operacyjnej. W czasie zabiegu stosowane jest znieczulenie ogólne. Czas zabiegu wynosi ok. 2 godzin. W czasie zabiegu lekarz wykonuje naci?cie i wytwarza w tkance piersiowej "kiesze?", w której umie?ci implant. Po w?a?ciwym umieszczeniu implantu naci?cie jest zamykane za pomoc? szwów chirurgicznych.

Rodzaje naci??

Powi?kszenie piersi wykonywane jest zazwyczaj poprzez wykonanie naci?cia w jednym z trzech typowych miejsc:


naci?cie wokó? brodawki - taki rodzaj naci?cia pozwala na lepsze zamaskowanie blizny pooperacyjnej. Jednak mo?e powodowa? pewne trudno?ci w karmieniu piersiš.


naci?cie wzd?u? fa?du piersiowego - to najbardziej popularne naci?cie pozwala ukry? je pod piersi?.


naci?cie pod pach? - ten rodzaj naci?cia jest najmniej ukryty, jednak mo?e by? dobrym rozwi?zaniem dla kobiet, które nie chc? mie? ?adnych blizn na piersiach.


W czasie zabiegu powi?kszania piersi implanty mog? by? umieszczone zarówno pod mi??niem na klatce piersiowej lub nad nim, ale pod gruczo?em.

Umieszczenie pod mi??niem mo?e zmniejszy? szans? jego wyczuwania poprzez skór? oraz pozwala zmniejszy? mo?liwo?? stwardnienia tkanki otaczajšcej implanty. Równie? ?atwiejsze jest wykonywanie bada? mammograficznych. Mo?liw? wad? takiego umieszczenia implantu jest d?u?szy czas zabiegu i rekonwalescencji.

Umieszczenie pod gruczo?em umo?liwia skrócenie czasu zabiegu i rekonwalescencji. Mo?liw? wadš takiego umieszczenia mo?e by? zauwa?alno?? kraw?dzi implantów poprzez skór?. Równie? w takim przypadku badanie mammograficzne mo?e by? utrudnione.

Rekonwalescencja

Przez kilka dni po zabiegu powi?kszenia piersi, mo?na odczuwa? ból. Najwi?kszy dyskomfort odczuwany jest przez 24 - 72 godzin po operacji. Piersi b?d? opuchni?te i bardzo wra?liwe. Po zabiegu wszczepienia wk?adek pacjentka musi pozosta? w klinice pod opiek? medyczn? co najmniej jedn? dob?, zwykle jednak pozostaje dwie. Chocia? ka?da kobieta przechodzi proces rekonwalescencji w ró?ny sposób, to delikatny powrót do normalnego ?ycia powinien nast?pi? dopiero po pierwszym tygodniu od zabiegu. Nie nale?y spodziewa? si? natychmiastowych efektów operacji. Ostateczny efekt uzyskuje si? po ok. 10-12 miesi?cach.

Bardzo wa?nym elementem w czasie rekonwalescencji jest stosowanie biustonoszy pooperacyjnych i ubranek uciskowych. Zosta?y one specjalnie zaprojektowane, aby zapewni? dodatkowe podtrzymanie piersi w czasie procesu rekonwalescencji.

Konsekwencj? ka?dego zabiegu chirurgicznego jest powstanie wi?kszej lub mniejszej blizny pooperacyjnej. Cz?sto blizny te s? widoczne i trudno jest je ukry?. Firma PAD Technologies Ltd. oferuje najnowszej generacji preparaty do leczenia blizn i poprawienia ich wygl?du kosmetycznego. Wytwarzane s? one na bazie silikonu i wyst?puj? w dwóch postaciach: ?elu silikonowego VERADERM oraz opatrunków silikonowych SILON SES i OLEEVA. Systematyczne i regularne ich stosowanie powoduje, ?e blizna staje si? mi?kka i p?aska, znika zaczerwienie, a jej wygl?d upodabnia si? do otaczaj?cej j? tkanki skory. ?el VERADERM nale?y stosowa? dwa razy na dob?, rano i wieczorem po umyciu i wysuszeniu blizny. Niewielk? ilo?? preparatu nale?y delikatnie wmasowa? w blizn? i pozostawi?. ?el VERADERM tworzy cienk? niewidoczn? i przepuszczaln? dla powietrza warstw?. Zaleca si? stosowanie ?elu we wszystkich miejscach, które zginaj? si?, s? wypuk?e lub wkl?s?e. Równie? polecane jest stosowanie go do leczenia blizn na twarzy. Mo?na na ?el nak?ada? makija?. Natomiast opatrunki silikonowe SILON zaleca si? stosowa? do leczenia rozleg?ych blizn oraz blizn znajduj?cych si? na p?askich powierzchniach. Warunkiem prawid?owego leczenia jest dok?adne przyleganie opatrunku do powierzchni blizny. Opatrunki SILON s? przeznaczone do wielokrotnego stosowania, tzn. ?e mo?na je wielokrotnie u?ywa? po ich umyciu i wysuszeniu. Nie trac? one swoich w?a?ciwo?ci leczniczych. Oferowane s? one w ró?nych wymiarach, ale mo?na je równie? przycina? do niezb?dnych rozmiarów.

Mo?e si? okaza?, ?e po kilku latach pacjentka b?dzie zmuszona wymieni? protezy - firma Mentor oferuje Polityk? Bezterminowej Wymiany. Przez ca?e ?ycie pacjentki, firma Mentor wymieni protez? w przypadku utraty jej integralno?ci na taka sam? lub podobn? - firmy Mentor.


--------------------




.... przewróci?o si?, niech le?y ....
Go to the top of the page
 
+Quote Post

Reply to this topicStart new topic

 

: · ·

· · ·

: 5.12.2019 - 20:44