902 Diagnostyka nowotworów - Forum Amazonki Net
  IPB

Witaj Gościu ( Zaloguj | Rejestruj )

> Zasady

Pamiętajcie o zasadach.
Znajdziecie je wszystkie klikając na link:

http://www.amazonki.net/noweforum/index.php?showtopic=92

Najważniejsze:
-przed zadaniem pytania sprawdzić w archiwum czy temat nie był już poruszany. Do tego służy funkcja Szukaj.
-postaraj się wybrać odpowiedni dział do treści postu
-
nazwy tematów nieodpowiadające treści w nich zawartych będą zmieniane.
-
Posty piszemy w sposób przemyślany - to nie jest chat i macie czas na sformułowanie czytelnej wypowiedzi. Staramy się pisać po polsku. Jeśli coś chcemy dodać, a nie ma jeszcze do naszego posta komentarza innego użytkownika, używamy opcji EDYTUJ


Dziękuje bardzo za uszanowanie zasad.

Klikając na poniższy link znajdziecie archiwalne tematy z działu WYKRYWANIE

http://www.amazonki.net/forum1/index.php?board=3.0

 
Reply to this topicStart new topic
> Diagnostyka nowotworów
Al_la
post 23.06.2008, 13:30
Post #1


Guru na forum
Ikona Grupy

Grupa: Zespół Amazonki NET
Postów: 7,453
Dołączył: 26-06 07
Skąd: k/Warszawy
Nr użytkownika: 7
Numer GG: 9520233



2006-01-14

Źródło: Raport: Nowotwory, nr 01/2006

Współczesna medycyna dysponuje szeregiem metod umożliwiających dokładne zbadanie cech nowotworu. Diagnostyka - chociaż czasami nieprzyjemna - jest konieczna do opracowania właściwej strategii leczenia.
Nowotwór można wykryć na różnym etapie jego rozwoju, od molekularnego (np. zmian w metabolizmie komórek, czyli oznaczania tzw. markerów) aż po zaobserwowane objawy kliniczne, wywołane nieprawidłowym funkcjonowaniem tkanek i organów. Na diagnostykę składają się badania wykonywane w celu stwierdzenia obecności nowotworu, scharakteryzowania jego budowy histologicznej oraz określenia stopnia jego zaawansowania.

Przy podejrzeniu występowania zmiany nowotworowej kluczowe jest jej zlokalizowanie oraz właściwe pobranie próbki materiału do dalszych badań. Najbardziej podstawowa i niezbędna jest, przeprowadzana przez patomorfologa, ocena makro- i mikroskopowa zmiany. Pozwala to stwierdzić, czy jest to zmiana o charakterze nowotworowym, czy też jest to zmiana nowotworopodobna. Badanie mikroskopowe określa właściwości biologiczne nowotworu (czy jest on złośliwy czy niezłośliwy) oraz jego histogenezę (z jakiej tkanki powstał). Kluczowe jest również ustalenie stopnia zaawansowania nowotworu.

Do tego celu służą badania cytologiczne i histologiczne. Bardzo pomocne są również techniki precyzyjniej określające właściwości biologiczne i histogenetyczne nowotworu, jak histochemia, mikroskopia elektronowa czy też immunopatologia.

BADANIA KRWI

Bardzo istotna jest wiedza na temat zmian wskaźników laboratoryjnych w przebiegu nowotworów. Niektóre nowotwory złośliwe powodują występowanie charakterystycznych dla nich nieprawidłowości laboratoryjnych, więc monitorowanie tego typu zależności jest pomocne w diagnostyce nowotworowej. W interpretacji tego typu wyników kluczowe znaczenie ma ustalenie granic wartości prawidłowych oraz czułość stosowanych metod.

OB

Prostym, szybkim i tanim badaniem laboratoryjnym, mogącym zasygnalizować, że w organizmie dzieje się coś niedobrego, jest OB. Jego wynik wskazuje na tempo opadania erytrocytów w odstawionej próbce krwi (zazwyczaj w czasie 1 godziny). Prawidłowy wynik to:

- dla kobiet - poniżej 12?mm/godz.;
- dla mężczyzn poniżej 60. r. ż. - poniżej 8?mm/godz.;
- dla mężczyzn powyżej 60. r. ż. - poniżej 15?mm/godz.

Podwyższone OB występuje w stanach fizjologicznych (ciąży, połogu, miesiączki). Może także sugerować występowanie stanów zapalnych, chorób tarczycy lub nowotworów.

Morfologia

Najczęstszymi nieprawidłowościami hematologicznymi w przypadku występowania choroby nowotworowej są:

- niedokrwistość niedobarwliwa/syderoachrestyczna (spowodowana niedoborem żelaza) w przypadku białaczek;
- niedokrwistość hemolityczna (wynikająca ze skróconego czasu życia erytrocytów) w nowotworach układu pokarmowego;
- erytrocytoza (patologiczny wzrost liczby krwinek czerwonych) w przypadku raka nerki, wątroby oraz mięsaków;
- leukopenia (obniżony poziom krwinek białych) w naciekaniu szpiku kostnego;
- granulocytoza (zbyt wysoki poziom granulocytów) przy nadmiernym namnażaniu się komórek, naciekaniu szpiku kostnego, zakażeniach lub chłoniakach;
- limfocytoza (zbyt wysoki poziom krwinek białych) w białaczkach i chłoniakach;
- trombocytoza (zbyt wysoki poziom płytek krwi) przy zespołach paranowotworowych i zespołach mieloproliferacyjnych.

BADANIE SZPIKU

Badanie szpiku (biopsję szpiku kostnego) przeprowadza się w ramach diagnostyki onkologicznej w celu ustalenia nowotworowego naciekania szpiku kostnego w przebiegu wielu nowotworów litych.
Także - w przypadku nowotworów układu krwiotwórczego w celu rozpoznania (białaczki, szpiczaki) lub wykluczenia zaawansowania w stopniu IV (chłoniaki). Wykonanie tego badania jest również wskazane w razie trudności z wyjaśnieniem przyczyny leukopenii lub małopłytkowości oraz niedokrwistości, które nie znajdują uzasadnienia w typowych przyczynach (chemioterapia, radioterapia, poważne zakażenia).

Biopsję szpiku wykonuje się igłą Jamshidiego z obu grzebieni talerzy biodrowych (pobieranie obustronne zwiększa czułość badania). Wykonuje się je w znieczuleniu miejscowym (trepanobiopsja). Pobierana jest kostka materiału, której największy wymiar nie powinien być mniejszy niż 2 cm. Niepolecane jest obecnie pobieranie materiału z nakłucia mostka ze względu na duże prawdopodobieństwo nieuzyskania materiału do badania, a także na ryzyko związane z częstym występowaniem osteopenii (utraty masy kostnej) u chorych na nowotwory.

DIAGNOSTYKA CYTOPATOLOGICZNA

Opiera się ona na mikroskopowej ocenie komórek pobranych od pacjenta z miejsca występowania podejrzanej zmiany. Pozwala wykryć nowotwór lub też określić ewentualne zagrożenie nowotworzenia.

Badanie cytologiczne polega na pobraniu materiału dwoma możliwymi sposobami.

Metoda złuszczeniowa opiera się o rozmazy komórek ulegających samoistnemu złuszczaniu się (plwocina, płyny z jam ciała) bądź też wymazy (błony śluzowe przewodu pokarmowego lub oskrzeli, szyjka macicy).

Metoda aspiracyjna polega na nakłuciu zmienionego obszaru cienką igłą (0,5-0,6?mm) i dalszym badaniu rozprowadzonego na szkiełku mikroskopowym materiału ze światła igły. Jest to biopsja aspiracyjna cienkoigłowa (BAC, punkcja). Stanowi ona szybką metodę, w której po nakłuciu narządu przez skórę pod ciśnieniem do igły dostają się komórki i płyny z badanej tkanki. Dzięki małej średnicy igły metoda ta zazwyczaj nie daje powikłań. W połączeniu z technikami obrazowania, takimi jak USG czy tomografia komputerowa, możliwe jest bezpieczne pobranie próbki guza znajdującego się w dowolnym miejscu ciała, nawet wtedy, gdy jest on niewyczuwalny.

Badanie cytologiczne jest szczególnie pomocne w diagnostyce zmian chorobowych szyjki macicy, układu oddechowego, jamy otrzewnowej, jamy opłucnowej. Najczęściej stosowane jest do rozpoznań wczesnego raka szyjki macicy.

DIAGNOSTYKA HISTOPATOLOGICZNA

Jest to ocena tkanek (przy użyciu mikroskopu świetlnego) pobranych wcześniej w trakcie badania endoskopowego lub zabiegu chirurgicznego. Pozwala na precyzyjne postawienie diagnozy: czy istnieją skupiska komórek nowotworowych, czy nie.
Jest ona niezwykle ważna, jeśli chodzi o rozpoznanie typu histologicznego nowotworu, jego stopnia złośliwości, jak również zaważa na wyborze metody leczenia i rozległości wycinanej zmiany przy zabiegu operacyjnym. Materiał do tego badania może pochodzić, np. z biopsji chirurgicznej (czyli wycięcia fragmentu lub też całej zmiany), biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej bądź gruboigłowej (oligobiopsja). W ostatnim przypadku stosuje się igły o przekroju większym niż 1,2 mm. Dzięki temu możemy określić strukturę badanej tkanki potrzebną do rozpoznania charakteru zmiany. Niestety, jest to metoda bolesna, stosowana zazwyczaj dopiero wtedy, gdy biopsja cienkoigłowa nie da wystarczającej ilości informacji na temat badanej zmiany.

Kolejną możliwością jest biopsja wiertarkowa, gdy zamiast igły używany jest trepan wprawiany w ruch obrotowy. Umożliwia to pobranie większego fragmentu tkanki niż w przypadku biopsji gruboigłowej. Jej struktura jest niezmieniona, co znacznie ułatwia diagnozę.

Tego typu badanie przeprowadzane może być także w trakcie operacji (biopsja śródoperacyjna). Jego celem jest wówczas ustalenie charakteru zmiany, podjęcie przez chirurga decyzji o rozległości resekcji i ustalenie granicy zdrowej tkanki przy wycinaniu nowotworów złośliwych.

Inną patomorfologiczną techniką pozwalającą na scharakteryzowanie zmiany nowotworowej jest histochemia. Stosując metody chemiczne, wykrywa się obecność charakterystycznych dla różnych tkanek związków, w tym dla nowotworów.

BADANIA OBRAZOWE

Diagnostyka obrazowa jest jedną z szybciej rozwijających się dziedzin medycyny. Pozwala nie tylko na wykrycie zmiany nowotworowej, ale również na ocenę stopnia zaawansowania i kontrolowanie odpowiedzi na leczenie.

Ostatnio rozpoczęto stosowanie bardzo czułych technik obrazowania czynnościowego, które umożliwiają śledzenie procesów fizjologicznych i metabolicznych poprzedzających powstawanie zmian nowotworowych. Dzięki temu są bardzo przydatne we wczesnym wykrywaniu nowotworów, jak również sprawdzaniu ich odpowiedzi na leczenie.

Badania rentgenowskie (RTG)

Płuca

Do badań obrazowych zalicza się badania rentgenowskie. Jest to główna metoda wykrywania pierwotnych i wtórnych nowotworów płuc, nowotworów śródpiersia i chłoniaków. Jest to tylko wstępne badanie. W przypadku wykrycia podejrzanej zmiany przeprowadza się bardziej precyzyjne badania, np. tomografię komputerową.

Radiogram klatki piersiowej wykonywany jest z podaniem do przełyku środka cieniującego. Zmiany nowotworowe w takim badaniu mogą się objawiać widocznymi okrągłymi cieniami na powierzchni płuc, zaburzeniami napowietrzania płuc (rozedma bądź niedodma), zmianami w zarysie wnęki bądź śródpiersia, lub też widocznymi zaciekami w miąższu płucnym.

Nie należy jednak podejmować żadnych decyzji terapeutycznych na podstawie badania rentgenowskiego, gdyż bardzo często daje ono niepełne informacje na temat zaawansowania zmian i ich typu.
Konieczne jest uzupełnienie badań o tomografię komputerową lub też badania endoskopowe (bronchoskopia, mediastinoskopia, wideotrakoskopia, ezofagoskopia).

Kości

Gdy objawy u pacjenta wskazują na zmiany nowotworowe w kościach, konieczne jest zrobienie ich radiogramu. W tym przypadku należy jednak pamiętać, że bardzo często objawy kliniczne wyprzedzają znacznie fakt pojawienia się rozpoznawalnych zmian radiologicznych.

W kościach stosunkowo rzadko pojawiają się zmiany nowotworowe pierwotne, znacznie częściej obserwowane są przerzuty. Mogą one mieć charakter osteolityczny (ubytek tkanki kostnej), osteoblastyczny (narośle) bądź też mieszany. Rozpoznanie typu zmian często jest utrudnione przez efekty osteoporozy.

Dobrze rozpoznawane tą metodą są zmiany kostne w przypadku szpiczaka, raka gruczołu krokowego oraz w niektórych nowotworach pierwotnych kości.

W niektórych przypadkach badanie rentgenowskie kości należy uzupełnić bardziej czułym badaniem scyntygraficznym.

Przewód pokarmowy

Badania radiologiczne są nadal głównym elementem diagnostyki nowotworów przewodu pokarmowego. Do badań przełyku, żołądka i jelita grubego stosuje się metodę podwójnego kontrastu (baryt i powietrze). Metoda ta nie wykrywa jednak mniej zaawansowanych zmian. Dlatego też pełne wyniki uzyskuje się, stosując połączenie radiogramu z badaniami endoskopowymi (ezofagoskopia, gastroskopia, rektoskopia, kolonoskopia). Nie tylko wykrywają one drobniejsze zmiany, ale podczas takiego badania można również precyzyjnie pobrać materiał do badania histologicznego.

Piersi

Mammografia jest podstawową metodą diagnostyki zmian w obrębie gruczołu sutkowego. Stanowi główne badanie przesiewowe. Jej czułość wynosi ponad 90%. Ważne jest, by zabieg ten wykonywać w specjalistycznych gabinetach wyposażonych w sprawny sprzęt oraz z wykwalifikowanym personelem współpracującym - patologiem i chirurgiem-onkologiem.

Aparatura mammograficzna musi spełniać wszelkie normy bezpieczeństwa, jeśli chodzi o narażenie badanych na działanie promieniowania.

Badanie to przeprowadzane co 12 miesięcy u kobiet powyżej 50. roku życia pozwala na zmniejszenie ryzyka zgonu z powodu raka sutka o ok. 30%.

Jest to również niezbędne badanie w przypadku stwierdzenia podejrzanych zmian w obrębie sutków. Może być ono również wykonywane podczas badania u chorych przebiegu chemioterapii lub hormonoterapii.

Tomografia komputerowa (TK)

Największą rolę w diagnostyce nowotworowej odgrywa tomografia komputerowa (TK). Dzięki swojej czułości i swoistości umożliwia ona rozpoznanie zmian zlokalizowanych w dowolnym rejonie ciała.
Jedynie w niektórych przypadkach (na przykład w nowotworach układu chłonnego śródpiersia) jej specyficzność jest mniejsza i należy potwierdzić diagnozę metodami endoskopowymi.

Tomografia komputerowa pozwala na dokładne wytyczenie granicy pomiędzy tkanką zdrową, naczyniami, tkanką kostną a zmianą nowotworową. Daje to możliwość precyzyjnego zaplanowania operacji lub też radioterapii. Badanie to jest często niezbędne przy monitorowaniu odpowiedzi organizmu na radioterapię czy też chemioterapię (szczególnie w przypadkach nowotworów wątroby, klatki piersiowej, przestrzeni zaotrzewnowej, głowy oraz szyi).

Tomografia komputerowa polega na emisji promieniowania rentgenowskiego pochodzącego z lampy krążącej wokół pacjenta. Obraz powstaje dzięki różnicy w gęstości poszczególnych tkanek i organów w ludzkim ciele.

Badanie to należy wykonywać na czczo. Podczas zabiegu pacjentowi nie wolno się poruszać, gdyż znacznie utrudniłoby to ocenę końcowego wyniku. Nie powinno się stosować tomografii komputerowej u kobiet w ciąży i dzieci do lat dziesięciu.

Innowacją w tomografii komputerowej jest zastosowanie techniki wielorzędowego spiralnego obrazowania objętościowego. Dzięki niej dane zbierane są znacznie szybciej niż przy użyciu konwencjonalnej TK; istnieje również możliwość modulowania intensywności wiązki, dzięki czemu można ograniczyć napromieniowywanie zdrowych tkanek. Zmiany są znacznie dokładniej obrazowane, możliwe jest wówczas stworzenie trójwymiarowego obrazu, bardzo przydatnego w zaplanowaniu leczenia chirurgicznego bądź radioterapii.

Aktualnie jest to polecana metoda w rutynowym badaniu obecności zmian w płucach i wątrobie, jak również przy przedoperacyjnym ocenianiu stopnia zaawansowania nowotworów nerek i trzustki.

Rezonans magnetyczny (MR)

Jest główną metodą diagnostyki pierwotnych i wtórnych nowotworów ośrodkowego układu nerwowego, nowotworów głowy i szyi, jak również do wykrywania i określania stopnia zaawansowania nowotworów złośliwych w miednicy małej. Do badania stosowany jest zazwyczaj środek cieniujący - gadolin. Pozwala on na uwidocznienie naruszeń ciągłości bariery krew-mózg, charakterystycznej dla naciekania nowotworowego. Technika rezonansu magnetycznego pozwala na szczegółowe określenie strefy obrzęku wokół zmiany nowotworowej, jak i samego guza, dzięki czemu pozwala określić stopień ucisku na rdzeń kręgowy. Uzyskiwanie obrazów o większej rozdzielczości niż przy tomografii komputerowej umożliwia precyzyjne określenie granic guza, zwłaszcza podczas planowania operacji.

Metoda jest bardzo przydatna w ocenie węzłów chłonnych, diagnostyce różnicowej naciekania splotu ramiennego, ściany klatki piersiowej i osierdzia.
Pozwala też na bardzo dokładne różnicowanie zmian popromiennych od nawrotu nowotworu, co ma istotne znaczenie w trakcie obserwacji po przebytym napromienianiu klatki piersiowej.

Niestety, koszt wykonania MR jest kilkukrotnie większy niż TK, do tego nie zawsze ma wyraźną przewagę nad tym badaniem.

Ultrasonografia (USG)

Badanie to jest bardzo istotne ze względu na jego nieinwazyjność, szeroką dostępność i niskie koszty. USG jest szczególnie przydatne w ocenie nowotworów jamy brzusznej i miednicy (zwłaszcza w diagnostyce nowotworów narządów moczowo-płciowych). Powinno być to badanie wstępne, uzupełniane w miarę wskazań tomografią komputerową lub badaniem endoskopowym, gdyż ma ograniczoną swoistość. Jest nią np. bardzo trudno zróżnicować zmiany w wątrobie.

Ze względu na swą nieinwazyjność i bezpieczeństwo jest to metoda polecana w onkologii dziecięcej. Można ją również stosować do badania chorób sutka, jednak nie powinna to być główna metoda diagnostyki ze względu na ograniczoną czułość i swoistość.

Ultrasonografia jest również bardzo dobrą metodą monitorowania przebiegu leczenia. USG ma coraz większe zastosowanie dzięki łączeniu jej z innymi metodami diagnostycznymi. Przykładem może być sterowana biopsja pod kontrolą ultrasonografii. Możliwe jest wówczas pobranie pod kontrolą USG wycinków biopsyjnych, zwłaszcza z miejsc trudnodostępnych.

Zastosowanie dodatkowo metody power Doppler w badaniu przepływu krwi pozwala na obserwację przepływu krwi w zmianach guzowatych, zaś dzięki poprawionej czułości możliwe jest wykrycie nowo powstałych naczyń oraz zróżnicowanie zmian złośliwych.

Badanie scyntygraficzne

Jest to technika wykorzystująca izotopy promieniotwórcze (głównie technet - 99Tc) do wstępnego rozpoznawania przerzutów w kościach. Jest ono bardziej czułe niż badanie radiologiczne. Jednak rentgenodiagnostyka kości daje lepsze wyniki przy badaniu odpowiedzi na chemioterapię i radioterapię.

Badanie scyntygraficzne daje bardzo dobre wyniki przy rozpoznawaniu nowotworów tarczycy (tu używany jest izotop jodu 131J lub 132J). W takim przypadku zawsze powinno być poprzedzone badaniem USG.

Badania endoskopowe (wziernikowanie)

Umożliwia oglądanie jam, przewodów i narządów ciała za pomocą przyrządów optycznych (endoskopu). Może być połączone z niewielkimi zabiegami operacyjnymi. Stanowi ono jedną z głównych metod wstępnego diagnozowania nowotworów złośliwych. Pozwala na dokładne określenie rozmiaru i zakresu zmian, umiejscowienia i rozległości nacieku. Umożliwia również pobieranie materiału do badania histologicznego.

Najczęściej wykonywane w onkologii badania endoskopowe to: laryngoskopia, bronchoskopia, ezofagoskopia, gastroskopia, kolonoskopia, rektoskopia, cystoskopia, histeroskopia, laparoskopia, torakoskopia i mediastinoskopia.

Bronchoskopia

Przeprowadzana jest po wykryciu podejrzanej zmiany badaniem RTG. Badanie to pozwala na rozpoznanie zmian w płucach, krtani, tchawicy i oskrzelach, umożliwia dokładną ocenę i umiejscowienie guza oraz wstępną ocenę zaawansowania choroby. Dodatkowo w trakcie tego badania można z łatwością pobrać wycinki tkanek z oskrzeli i płuc, jak również wydzieliny oskrzelowej do badania histopatologicznego (tkankę płucną pobiera się za pomocą instrumentu biopsyjnego wsuwanego przez kanał bronchoskopu). Do tego celu używa się bronchoskopu, czyli sztywnej rury zakończonej układem optycznym, wprowadzanej przez jamę ustną do krtani, lub giętkiego fiberoskopu wprowadzanego przez nos.

Przed takim zabiegiem krtań lub przewód nosowy są znieczulane poprzez inhalację. Dodatkowo podaje się zazwyczaj środek uspokajający oraz atropinę zmniejszającą ryzyko skurczu krtani. Mimo znieczulenia, jest to badanie nieprzyjemne i bolesne.

Udoskonaleniem tej metody jest bronchoskopia fluorescencyjna, która pozwala na rozpoznanie nie tylko bardzo małych zmian nowotworowych w płucach, ale również stanów przedrakowych niewidocznych w konwencjonalnej bronchoskopii. Kolejną jej zaletą jest uwidocznienie i dokładna lokalizacja nacieków nowotworowych o charakterze wewnątrzśluzówkowym.

Przed bronchoskopią (przynajmniej przez 4 godziny) nie wolno jeść ani pić. Po zabiegu pacjent pozostaje przez kilka godzin pod obserwacją. Jeżeli pobierana była tkanka płucna poprzez biopsję, wówczas konieczne jest wykonanie prześwietlenia klatki piersiowej, by wykluczyć ewentualne powikłania.

Mediastinoskopia

To badanie pozwala na oglądanie śródpiersia - przestrzeni klatki piersiowej pomiędzy płucami - oraz pobranie materiału do badań. Do tego celu używa się mediastinoskopu (giętka rurka zakończona układem optycznym). Badanie to stosowane jest w przypadku niewyjaśnionego powiększenia węzłów chłonnych oraz przed operacją, w celu zbadania procesu rozprzestrzeniania się nowotworu. Przeprowadzane jest w sali operacyjnej w znieczuleniu ogólnym. Wykonywane jest nacięcie nad mostkiem, przez które wprowadza się sondę do śródpiersia.

Gastroskopia

Kolejnym badaniem endoskopowym jest gastroskopia. Używane w niej endoskopy mają średnicę od 6 do 12?mm, zaś długość od 30 do 150 cm. Tego typu endoskopy są wyposażone w szczypczyki do pobierania tkanek (służących dalej do badań histopatologicznych).

Badanie przełyku tą metodą to esofagoskopia, żołądka - gastroskopia zaś dwunastnicy - duodenoskopia. Do tego typu zabiegu znieczula się zazwyczaj jamę ustną oraz gardło. Przed badaniem przez kilka godzin koniecznie trzeba powstrzymać się od jedzenia. Samo badanie trwa ok. 10 minut.

Kolonoskopia

Pozwala na badanie w poszukiwaniu zmian jelita grubego od najniższej części odbytnicy aż do granicy z jelitem cienkim. Służy ono m.in. do wykrywania nowotworów jelita grubego i odbytnicy we wczesnym stadium. Tak samo jak w pozostałych przypadkach badań endoskopowych możliwe jest pobranie wycinka ściany jelita do dalszych badań.

Do badania koniecznie jest, aby jelito było kompletnie puste. Już trzy dni przed badaniem zaleca się przejście na dietę płynną. Czasami niezbędne jest podanie środków przeczyszczających bądź też zastosowanie lewatywy tuż przed badaniem. Rzadko zdarzają się powikłania, takie jak krwawienie jelita. Wówczas podczas zabiegu można wstrzyknąć leki hamujące krwawienie lub też użyć lasera, ciepła albo prądu do jego zatamowania. Zabieg trwa ok. 30-60 minut. Przed badaniem podawane są zazwyczaj leki uspokajające znoszące częściowo dyskomfort odczuwany w trakcie zabiegu. Pacjent pozostaje pod obserwacją do czasu ustąpienia ich działania.

Cytoskopia

Metoda stosowana jest przy rozroście prostaty, przed planowaną operacją lub gdy istnieje podejrzenie zmian nowotworowych (jak np. rak pęcherza moczowego). Polega na wprowadzeniu przez cewkę moczową do pęcherza sztywnego bądź giętkiego cytoskopu. Wykorzystanie cytoskopu giętkiego umożliwia jedynie postawienie diagnozy, natomiast zastosowanie cytoskopu sztywnego pozwala na jednoczesne dokonanie innych zabiegów, np. pobrania fragmentu tkanki do badania. Tą metodą można zbadać cały dolny odcinek układu moczowego. Zabieg nie wymaga specjalnych przygotowań. Wykonuje się go w znieczuleniu. Bardzo rzadko po badaniu mogą występować powikłania, takie jak krwawienie, alergia kontaktowa, zatrzymanie moczu czy też zakażenia.

Pozytonowa tomografia emisyjna (PET)

Jest to jedna z najnowszych i najbardziej obiecujących metod diagnostyki nowotworowej. Dzięki niej możliwe jest zobrazowanie aktywności metabolicznej w badanej tkance. Technika ta polega na rejestracji wychwytu znakowanego izotopu o krótkim okresie półtrwania, związanego z cząsteczkami glukozy. Tkanki o większej aktywności metabolicznej szybciej wychwytują glukozę, przez co po pewnym czasie gromadzi się w nich znacznik izotopowy. Komórki nowotworowe znacznie szybciej się dzielą, przez co mają wyższy metabolizm od zdrowych komórek. Dzięki temu można uzyskać obraz zmian nowotworowych na tle tkanek prawidłowych.

Jest to metoda charakteryzująca się dużą czułością (ponad 90%).

Wykrywa podejrzane zmiany, których nie zauważa się w TK. Badanie to charakteryzuje się większą swoistością niż TK, zwłaszcza w przypadku zmian umiejscowionych w węzłach chłonnych.

Ma szeroki zakres zastosowań, zwłaszcza w diagnostyce nowotworów okrężnicy, płuc, sutka, głowy, szyi, ośrodkowego układu nerwowego, czerniaków oraz chłoniaków.

Jest wybitnie przydatne w ocenie charakteru zmian, których nie dało się rozpoznać innymi metodami obrazowania. Doskonale się sprawdza w badaniu stopnia zaawansowania i złośliwości nowotworów, jak również w śledzeniu odpowiedzi na leczenie i przewidywaniu możliwości nawrotów po zastosowaniu leczenia.

Nie można, niestety, przy jej użyciu określić anatomicznego zasięgu nacieku nowotworowego. Istnieje również inna poważna wada tej metody - jej wysoki koszt.

Tekst: Anna Szczerba

MARKERY NOWOTWOROWE

We wczesnym wykryciu chorób nowotworowych i w dalszym ich monitorowaniu szczególną rolę odgrywają markery nowotworowe, czyli antygeny (substancje ?znacznikowe") towarzyszące niektórym nowotworom. Antygeny te są charakterystyczne dla danego narządu. W zdrowych komórkach ich ekspresja jest zahamowana, natomiast mogą ujawniać się w komórkach nowotworu złośliwego. U osób zdrowych substancje te nie występują lub są wykrywane w minimalnych ilościach.

Wartość kliniczną w wykrywaniu, monitorowaniu wzrostu oraz ocenie leczenia nowotworu mają głównie antygeny krążące, tzn. takie, które są wydzielane przez komórki nowotworu do krwiobiegu chorego. Ich poziom można oznaczyć, pobierając do analizy próbkę krwi. Należy przy tym zaznaczyć, że ?prawidłowe" poziomy markerów mogą być różne u różnych osób. Dlatego największe znaczenie mają zmiany poziomu markera w czasie, a nie przekroczenie przez niego wartości normy. Poza tym szybki wzrost poziomu markera do bardzo wysokich wartości świadczy raczej o gwałtownym zapaleniu danego narządu, a nie o rozwoju nowotworu w jego obrębie.

Aby wyniki badań mogły być pomocne w diagnostyce i leczeniu, poziomy markerów powinny być sprawdzane kilkakrotnie w czasie leczenia. Pamiętajmy, że sam wynik poziomu markera nie jest równoznaczny z diagnozą - prawidłowe stężenie nie wyklucza obecności nowotworu, a umiarkowane podwyższenie markerów występuje w chorobach nienowotworowych. Jest to jedynie badanie pomocnicze i musi być zweryfikowane przez lekarza.

Najczęściej analizowane markery nowotworowe:

PSA (prostatic specific antygen - antygen specyficzny dla prostaty) - enzym wydzielany zarówno przez zdrowy gruczoł krokowy, jak i przez gruczolaka oraz raka.
Dlatego jego oznaczenie, chociaż bardzo istotne, może być traktowane jedynie jako element w procesie rozpoznawania nowotworu i monitorowaniu jego leczenia. Jego poziom naturalnie wzrasta wraz z wiekiem mężczyzny.

CEA (carcinoembryonic antygen - antygen rakowozarodkowy) - jego wysokie stężenia obserwuje się w raku jelita grubego, gdzie jest stosowany do monitorowania leczenia. Ponadto występuje w raku płuc, wątroby, trzustki, piersi, pęcherza moczowego, szyjki macicy, prostaty. Niewielki wzrost jego poziomu obserwuje się również u palaczy, u chorych z marskością wątroby oraz w procesach zapalnych.

AFP (Alfa-fetoproteina) - jej poziom jest podwyższony w raku pierwotnym wątroby oraz w pewnych nowotworach jądra. Niewielki wzrost występuje w nowotworach żołądka i jelit oraz w nienowotworowych chorobach wątroby.

Beta-HCG (b-HCG, human chorionic gonadotropin - ludzka gonadotropina łożyskowa) - marker niektórych nowotworów jądra i nowotworów typu zarodkowego (neuroblastoma, nephroblastoma).

CA 125 (cancer antigen 125 - antygen rakowy 125) - jego stężenie jest podwyższone u 80% chorych na raka jajnika, w stanach zapalnych miednicy mniejszej, endometriozie, ciąży, niekiedy w innych chorobach nowotworowych.

CA 15-3 (cancer antigen 15-3) - wzrasta u części chorych z uogólnionym rakiem piersi.

CA 19-9 - jest mało swoistym markerem raków przewodu pokarmowego.

Na obecność zmian nowotworowych mogą czasami wskazywać również zmiany biochemiczne we krwi, np.:
- zwiększenie aktywności fosfatazy zasadowej może wskazywać na pierwotne i przerzutowe nowotwory kości;
- zwiększenie aktywności fosfatazy kwaśnej występuje często w przypadku raka gruczołu krokowego (zwłaszcza z przerzutami do kości);
- podwyższony poziom dehydrogenazy kwasu mlekowego przy przerzutach nowotworów litych i w białaczkach.

Tekst: lek. med. Tomasz Figiel


--------------------
W najgorszych chwilach mego życia zawsze mogłem liczyć na przyjaciół.
Odtąd wiem, że pierwszą rzeczą, jaką należy zrobić, to poprosić o pomoc
.

Paulo Coelho
Go to the top of the page
 
+Quote Post
Reklama
post 23.06.2008, 13:30
Post #












Go to the top of the page
 
Quote Post
b.angel
post 13.12.2008, 11:21
Post #2


Guru na forum
Ikona Grupy

Grupa: Zespół Amazonki NET
Postów: 4,849
Dołączył: 26-06 07
Skąd: gród nad mleczną
Nr użytkownika: 9
Numer GG: 5536919



Podstawowe badania podmiotowe i przedmiotowe wykorzystywane w onkologii – nowotworach złośliwych narządu rodnego i raka piersi


Barbara Kozakiewicz
z Kliniki Onkologicznej Centrum Onkologii – Instytutu im. M. Skłodowskiej-Curie
w Warszawie przy ul. Wawelskiej 15

Kierownik Oddziału Radioterapii: doc dr hab. A. Skowrońska-Gardas

I. BADANIA WYKONYWANE U CHORYCH NA NOWOTWORY NARZĄDU RODNEGO

1. Wywiad – to zbiór informacji przekazywanych przez pacjentkę w odpowiedzi na nasze pytania. Rozmowę tę należy przeprowadzać bardzo dokładnie i taktownie, bowiem pytamy kobietę o jej najintymniejsze fakty z życia osobistego. Niejednokrotnie pacjentka wyjawia je pierwszy raz w życiu. Przekazuje je osobie obcej w obliczu zagrożenia swego zdrowia i życia „śmiertelną chorobą” – takie bowiem jest odczucie społeczne w przypadku rozpoznania nowotworu złośliwego.W wywiadach należy zwrócić uwagę na te cechy i objawy, które zwiększają ryzyko rozwoju nowotworu lub szczególnie często towarzyszą chorobom nowotworowym i są pomocne przy ustaleniu rozpoznania i rokowania.

2. Badania i zabiegi diagnostyczne, kryteria oceny ich wyników w nowotworach układu rozrodczego

Rozmaz Papanicoulau (Pap)
badanie cytologiczne

Badaniu temu powinna poddać się każda kobieta, bez względu na wiek, przynajmniej raz w roku. Jeśli w 3 kolejnych badaniach rozpoznano I grupę wg. Pap, następne badanie wykonuje się po 3 latach. Przy pobieraniu wymazu Pap istotne jest, aby pobrano komórki ze strefy granicznej tzn. okolicy ujścia zewnętrznego z miejsca, gdzie styka się nabłonek płaski pokrywający tarczę części pochwowej i nabłonek gruczołowy wyścielający kanał szyjki macicy – miejsce gdzie najczęściej rozwija się nowotwór oraz ze sklepienia tylnego, gdzie gromadzi się najwięcej złuszczonych komórek. Badaniem cytologicznym w 90% przypadków można wykryć nowotwór we wczesnym okresie rozwoju, a ponadto badanie to umożliwia wykrycie rzęsistkowicy, grzybicy a także może być pomocne w ocenie zmian hormonalnych. Cytologia eksfoliatywna, czyli poszukiwanie komórek nowotworowych wśród komórek znajdujących się w wydzielinie gruczołów, wysiękach, przesiękach lub zeskrobinach z powierzchni różnych narządów, umożliwia wczesne wykrycie zmian nowotworowych, których nie można jeszcze stwierdzić innymi metodami.Jak często należy wykonywać badanie cytologiczne?Zalecenia wytyczone przez Amerykańskie Towarzystwo Położników i Ginekologów wydają się być najprecyzyjniejszymi. Uwzględniają wiek, wywiad rodzinny, nawyki i inne schorzenia kobiety i jej partnerów. Grupa największego ryzyka to kobiety, które przebyły leczenie CIN I (cervical intraepithelial neoplasia) lub raka inwazyjnego. Badanie Pap zaleca się co 3 mies. przez pierwsze 2 lata po leczeniu, co 6 mies. przez następne 3 lata, a potem raz w roku.Cytologia raz w roku powinna być wykonywana u kobiet o zwiększonym ryzyku wystąpienia raka szyjki macicy. Do grup zwiększonego ryzyka zaliczamy: wczesne (przed 18 rż.) rozpoczęcie współżycia płciowego, częste zmiany partnerów seksualnych (więcej niż czterech w roku), rozpoznane kłykciny lub stwierdzona infekcja wirusowa (brodawczaka ludzkiego-HPV, opryszczki genitalnej-HSV) u kobiety lub jej partnera, rozpoznane immunodeficyty lub stosowana immunosupresja (np. po przeszczepach), palaczki tytoniu, stosujące inne używki (alkohol, narkotyki), kobiety pochodzące ze środowisk o niskim statucie socjoekonomicznym.Po uzyskaniu negatywnych wyników w ciągu trzech kolejnych badań, cytologię Pap można wykonywać co 3 lata.Częściej, co 6-12 miesięcy powinno mieć wykonywane badanie Papu potomstwo kobiet stosujących podczas ciąży DES (dietylostilbestrol).U kobiet po 65 rż. badanie należy wykonywać co 5 lat.
Badanie cytologiczne – rozmaz pochwowy należy wykonywać co 3 lata u kobiet po usunięciu macicy (wraz z szyjką) z powodu zmian łagodnych jak i złośliwych.Samo badanie cytologiczne nie może stanowić podstawy do rozpoznania raka .


Wycinki celowane – w raku szyjki macicy pobierane są z owrzodzenia części pochwowej lub z tarczy części pochwowej bez makroskopowych zmian. Zawsze należy pobierać materiał do oceny histopatologicznej ze strefy granicznej dwóch nabłonków: płaskiego i gruczołowego.

Biopsja endometrialna, frakcjonowane wyłyżeczkowanie macicy (jamy i kanału szyjki) – służą ocenie zmian rozwijających się śródkanałowo i śródjamowo, będących poza zasięgiem wzroku – materiał do oceny histopatologicznej.

<li>Histeroskopia – badanie endoskopowe macicy, może być połączone z celowanym pobieraniem wycinków do badania histopatologicznego (poprzez histeroskop operacyjny). Najkorzystniejsze jest wykonanie histeroskopii przed wyłyżeczkowaniem, ponieważ ocena wzrokowa pozwala na lokalizację zmian we wnętrzu macicy, a następnie umożliwia pobranie do badania histopatologicznego wyskrobin z miejsc o nieprawidłowym rozroście błony śluzowej. Jest to metoda szczególnie użyteczna w raku trzonu macicy dla rozpoznawania małych i rozproszonych zmian lub zlokalizowanych w rogach macicy. Histeroskopia jest także bardzo przydatna w rozpoznawaniu śródkanałowej postaci raka szyjki macicy (rak śródszyjkowy – endocerwikalny). Jest to także idealna metoda do oceny efektu leczenia chorych na raka trzonu, u których nie była wykonywana operacja usunięcia narządu rodnego (np. z powodu przeciwwskazań internistycznych). Stosowano wyłącznie radioterapię. Pozwala bowiem na wczesne wykrycie wznowy choroby zanim wystąpią objawy zauważone przez chorą

.<li>Badanie radiologiczne klatki piersiowej – jest konieczne we wszystkich nowotworach złośliwych, ponieważ umożliwia ocenę występowania przerzutów.

<li>Cystoskopia – wykonywana u chorych z naciekiem przedniej ściany pochwy w zaawansowanych przypadkach raka szyjki macicy. Umożliwia ocenę przejścia nowotworu na pęcherz moczowy. Naciek nowotworowy pęcherza moczowego zmienia stopień zaawansowania klinicznego i jest przeciwwskazaniem do radioterapii, która może doprowadzić do szybkiego powstania niegojącej się przetoki pęcherzowo-pochwowej. Obrzęk groniasty stwierdzony podczas cystoskopii nie stanowi przeciwwskazania do leczenia chorej i nie zmienia stopnia zaawansowania choroby.

<li>Urografia – ocena wydolności nerek, istotna jest u chorych zwłaszcza na raka szyjki macicy, ponieważ nowotwór ten rozprzestrzenia się przede wszystkim przez ciągłość, naciekając przymacicza. Należy pamiętać, iż moczowody na wysokości cieśni macicy (przejście kanału w jamę) znajdują się w odległości ok. 2 cm bocznie od ścian macicy. W zaawansowanych przypadkach naciek nowotworowy w tym regionie powiększając się zamyka światło moczowodów powodując zastój moczu w nerce. Taka sytuacja kliniczna sprawia, iż chore ze stwierdzanym wodonerczem kwalifikowane są do wyższego stopnia zaawansowania (stop. II B ® stop. III B.)

<li>Ultrasonografia jamy brzusznej – niejednokrotnie urografię należy zastąpić ultrasonografią połączoną z dokładną oceną narządów jamy brzusznej. Ultrasonografia jest badaniem prostszym, mniej obciążającym i tańszym. Pozwala ocenić także wątrobę, która jest często miejscem przerzutów nowotworowych, a także obrazuje stan węzłów chłonnych: biodrowych, okołoaortalnych lub pachwinowych zmienionych przerzutowo. USG węzłów chłonnych jest szczególnie przydatne u chorych po przebytej radioterapii ponieważ w terenie zmian popromiennych trudno jest oceniać palpacyjnie ich powiększenie, co może świadczyć o szerzeniu się choroby.

<li>Ultrasonografia narządu rodnego – wykonywana sondą śródpochwową (transwaginalną) lub przez powłoki brzuszne, jest pomocna:1. w różnicowaniu pomiędzy torbielami a litymi guzami jajników;2. w ocenie rozrostów endometrium;3. w ocenie wielkości nacieku szyjki macicy – szczególnie istotne dla monitorowania efektu leczenia chorych z częścią pochwową o średnicy nacieku powyżej 4 cm;4. w ocenie przymacicz nacieczonych nowotworowo rola tego badania jest dyskusyjna, zwłaszcza u kobiet po przebytych stanach zapalnych przydatków, u których pozostają zrosty pozapalne. W tych przypadkach istotne jest wykonanie biopsji igłowej przymacicza pod kontrolą USG, połączonej z oceną histopatologiczną aspiratu lub ocena dopplerowska przepływów w naczyniach krwionośnych świadczących o wznowie w badanym rejonie;5. w ocenie zaśniadu groniastego, dla którego charakterystyczny jest obraz „zamieci śnieżnej”.

<li>Wlew doodbytniczy – jest szczególnie przydatny u chorych z badalnym guzem wypełniającym jamę brzuszną, słabo ruchomym przy badaniu ginekologicznym, wypełniającym pod- i śródbrzusze. Badanie obrazuje rozprzestrzeniania się guza, a przede wszystkim prawdopodobieństwo naciekania ścian jelita grubego przez nowotwór

<li>Tomografia komputerowa (CT, KT) – obrazuje przestrzenie zaotrzewnowe, mózg, śródpiersie, trzustkę, jest pomocna w rozpoznawaniu zmian złośliwych o średnicy ok. 1 cm. Badanie jest przydatne w celu ustalenia zaawansowania i kwalifikacji do zabiegu chirurgicznego oraz przy ocenie wznowy choroby u chorych po przebytej radioterapii lub chemioterapii.

<li>Rezonans magnetyczny – (NMR, MR) – jest nieinwazyjną metodą pozwalającą uzyskać przekroje wybranych okolic ciała w różnych płaszczyznach bez narażania na działanie promieniowania jonizującego. Technika oparta na wykorzystaniu magnetyzmu jąder komórek zależnie od stężenia jonu wodorowego. MR przewyższa TK lepszą rozdzielczością obrazu lecz jest wciąż jeszcze bardzo kosztowną techniką. Wskazania takie jak przy TK.

<li>Scyntygrafia (skaning) – badanie przy wykorzystaniu izotopów radioaktywnych. Wśród chorych na nowotwory złośliwe narządu rodnego jest ono wykorzystywane w przypadkach podejrzenia przerzutów do kości lub zlokalizowanych bólów kości. Należy pamiętać, iż jest to badanie niespecyficzne i ogniska podejrzane w scyntygrafii należy potwierdzić obrazami rentgenowskimi. Zmiany wykryte w scyntygrafii mogą szereg tygodni wyprzedzać zmiany w konwencjonalnych badaniach radiograficznych.

II. BADANIA OBRAZOWE WYKONYWANE U CHORYCH NA RAKA PIERSI

<li>Mammografia – jest to technika rentgenowska wykorzystująca „miękkie” promienie (25-35 kV), pozwalająca uwidocznić nieprawidłowe struktury piersi dzięki różnicy w pochłanianiu promieni X.Objawy radiologiczne raka piersi:– nieprawidłowe i nieregularne zacienienie (gwiazdkowate),– mikrozwapnienia (o śred. <1 mm w 40% towarzyszą rakom),– zaburzenia architektoniki utkania zrębu łącznotkankowego sutka,– cechą węzłów chłonnych dołu pachowego zajętych przez nowotwór jest niesymetryczne ich powiększenie, wybitne wysycenie.Badanie mammograficzne zalecane jest u kobiet po 40 rż., ponieważ w tym wieku w gruczole piersiowym dominuje utkanie tłuszczowe. U młodszych kobiet wskzana jest ultrasonografia jako badanie kontrolne.

<li>Galaktografia polega na wykonywaniu zdjęć rentgenowskich piersi po podaniu środka cieniującego bezpośrednio do wydzielającego przewodu mlecznego. Oceniane są zarysy przewodów mlecznych i ewentualne ubytki wypełnienia. Ułatwia rozpoznanie u chorych z wyciekiem z piersi, u których istnieje podejrzenie zmian w zakresie przewodów mlecznych.

<li>Ultrasonografia – wartość tego badania zależy od jakości aparatury diagnostycznej oraz od doświadczenia lekarza. Nie jest to badanie wystandaryzowane. Cechy sonograficzne nieprawidłowych struktur w piersi to niskoechogeniczna zmiana ogniskowa, bezechowa jak w torbielach lub o obniżonej echogeniczności jak w zmianach litych. USG sutków wykonuje się u kobiet młodych (do 40 rż.), u których dominuje utkanie gruczołowe miąższu, jako badanie przesiewowe. Obecnie badanie to uznane jest za uzupełniające w stosunku do mammografii i rezonasu magnetycznego.Obraz raka w USG przedstawia się jako niskoechogeniczne ognisko o nierównych, zatartych zarysach z niesymetrycznym cieniem akustycznym z obrzeży lub środka zmiany. Często obserwuje się pogrubiałe więzadełka Coopera. Węzły chłonne przerzutowo zmienione w USG obrazowane są jako niskoechogeniczne struktury z zatartą wnęką węzła chłonnego.Pod kontrolą USG można dokonywać weryfikacji histopatologicznej wykonując: biopsję aspiracyjną cienkoigłową, stereotaktyczną biopsję cienko- i gruboigłową oraz można wprowadzać znaczniki metalowe np. haczyki przed zabiegiem chirurgicznym.

Biopsja gruboigłowa
– wykonywana jest przy rozsianych radiologiczne mikrozwapnieniach na większych obszarach piersi np. w jednym kwadrancie bez ewidentnego zacienienia.

Biopsję cienkoigłową
wykonuje się wówczas, gdy widoczne jest wyraźne zacienienie, często gwiazdkowate lub gdy widoczne jest skupisko mikrozwapnień.

<li>Mammografia rezonansu magnetycznego – jest wykorzystywana do uzupełnienia diagnostyki trudnych do interpretacji zmian obrazowych uzyskiwanych innymi technikami. Jest to badanie o najwyższej rozdzielczości liniowej i kontrastowej. Niewydolne przy obfitym, dysplastycznym utkaniu miąższu piersi lub po przebytych stanach zapalnych piersi. Jest to najdroższe i trudno dostępne badanie spośród wszystkich badań piersi.


III. MARKERY NOWOTWORÓW ZŁOŚLIWYCH

Makerem nazywamy substancję, której obecność we krwi chorego lub jej zmienny poziom w toku leczenia, albo po jego zakończeniu sugeruje obecność nowotworu, czynną chorobę nowotworową.

<li>Markery nowotworowe odzwierciedlają:
1. Proliferację komórek nowotworowych np.TPS;

2. Różnicowanie się komórek nowotworowych. Stężenie markera zależy od masy nowotworu np. CA-125, AFP, HCG;3. Obumieranie komórek nowotworowych. Apoptoza (zaprogramowana śmierć komórki) lub martwica powodują podwyższenie produktów rozpadu wydzielanych przez nowotwór np.TPA.

<li>Zastosowanie markerów:– wykrywanie nowotworu, badania przesiewowe, wznowy choroby (HCG, AFP),– monitorowanie leczenia (HCG, CA-125, SCC),– ocena zaawansowania choroby (AFP, CEA, HCG, SCC),– wprowadzenie nowych metod do lokalizacji ogniska pierwotnego lub przerzutów przy użyciu związków znakowanych indem lub jodem.

<li>Rodzaje markerów nowotworowych oznaczanych w ginekologii:

Antygen rakowy Ca-125
oznaczany jest w surowiczym, endometrialnym, jasnokomórkowym raku jajnika. Górna granica wartości prawidłowych wynosi 35÷65 jedn/ml.

Alfa 1-fetoproteinaAFP – alfafetoproteina – jest przydatna w diagnostyce raka powstałego z komórek rozrodczych gonad – górna granica wartości prawidłowych 10 jedn/ml.

Ludzka gonadotropina kosmówkowab HCG – oznaczana jest w rozrodczych guzach jajnika, oraz w rozrostach trofoblastu (zaśniad groniasty). Górna granica normy dla mężczyzn i kobiet nieciężarnych 1,2 ng/ml lub 6 jedn./litr.b

1 fitoproteina ciążowa
SP1 – obecna w guzach trofoblastycznych nerki, jajnika, i macicy.

Tkankowy polipeptydowy, antygen-TPA – wykrywany jest w raku jajnika.Górna granica normy 80 lub 120 jedn/ml.Antygen raka płaskonabłonkowego – SCC – stężenia określane jako prawidłowe wynoszą poniżej 2,5 ng/ml.

Antygen raka piersi – CA-15,3, przyjmuje się, iż stężenie o granicznych wartościach 30 ÷ 40 jedn/ml jest prawidłowe.

Antygen raka piersi – MCA za wartość dopuszczalną przyjmuje się 11÷17 jedn/ml.

Antygen karcinoembrionalny CEA – występuje w gruczolakorakach, wykorzystywany do kontroli wyników leczenia. Norma dla niepalących <3 ng/ml i 10 ng/ml dla palaczy

.IV. OCENA RECEPTORÓW HORMONALNYCH

Działanie wszystkich hormonów jest uzależnione od obecności odpowiednich receptorów w cytoplazmie i/lub w jądrze. Brak odpowiednich receptorów nie rokuje szans na skuteczne leczenie hormonalne nowotworów złośliwych. Receptory oznaczone są w guzach hormonalnie wrażliwych, do których zaliczamy przede wszystkim raka piersi oraz raka trzonu macicy, rzadziej jajnika. Oznaczenie receptorów jest metodą standardową przy pierwotnej operacji lub wznowie raka piersi i stanowi podstawę do adiuwantowego leczenia. U chorych na raka trzonu określane są receptory dla estrogenów (RcE) i progesteronu (RcP), oznaczanie ich nie należy do rutynowych. W każdym przypadku staramy się o najszybsze ustalenie rozpoznania oraz zaawansowania choroby, pamiętając że nowotwór rozwija się w początkowym bezobjawowym okresie niejednokrotnie przez kilka lat, np. obliczono, iż rak sutka trwający średnio ok. 7 lat dokonał 30 okresów podwojenia licząc 80 ¸ 100 dni na jedno podwojenie, a guzek o średnicy 1 cm składa się z ok. 108 lub miliarda komórek. Dlatego też okres kilku dni lub tygodni w rozpoznaniu i leczeniu nie powinien wpływać istotnie na wynik leczenia. Jednak dłuższe okresy oczekiwania na leczenie mogą znacząco pogarszać rokowanie i możliwość wyleczenia takiej chorej.

V. OCENA KLINICZNEGO ZAAWANSOWANIA RAKA

Ocenę stopnia zaawansowania ustala się zawsze po rozpoznaniu choroby.
Stopnie klinicznego zaawansowania służą do wyboru najwłaściwszej metody leczenia, dostarczają informacji o rokowaniu, pomagają ocenić wyniki leczenia, a także ułatwiają wymianę informacji wśród lekarzy onkologów.

Klasyfikacja według UICC (Międzynarodowej Unii Przeciwrakowej)

System TNM określa:
T – guz pierwotny i jego zasięg,
Tis – rak in situ,
Tx4– nie można ocenić pierwotnego guza,
T0 – nie stwierdza się guza pierwotnego,
T1,2,3,4 – odpowiadają masie guza i zakresowi rozwoju raka,
N
– okoliczne węzły chłonne,Nx – nie można ocenić okolicznych węzłów chłonnych,
N0 – nie stwierdza się przerzutów do węzłów chłonnych,
N1,2,3 – ilość węzłów chłonnych objętych chorobą
,M – przerzuty odległe,
Mx – nie można określić przerzutów,
M0 – brak przerzutów,
M14– obecne przerzuty odległe,
cTNM – jest to klasyfikacja kliniczna ustalona przed rozpoczęciem leczenia,
pTNM – jest to klasyfikacja patologiczna, (histopatologiczna), ustalona po operacji.W ginekologii onkologicznej w celu określenia stopnia zaawansowania posługujemy się także klasyfikacją weług systemu FIGO (Międzynarodowej Federacji Ginekologów i Położników)

.VI. WYBÓR METODY LECZENIA

Po ustaleniu rozpoznania choroby nowotworowej, lekarz stoi w obliczu ustalenia sposobu postępowania, leczenia. Ustalając taktykę leczenia należy pamiętać, iż nowotwory charakteryzują się różnorodnym utkaniem mikroskopowym (heterogenność komórek guza), różną promieniowrażliwością i chemiowrażliwością, zaś operacje chirurgiczne polegające na usunięciu narządu rodnego macicy, jajników, sromu, rzadko (jedynie w początkowych stopniach zaawansowania – stopień 0) są oszczędzające. Kobiety boleśnie, zwłaszcza w sferze psychicznej, odczuwają skutki operacji radykalnych lub terapii doprowadzającej do kastracji. Leczenie onkologiczne jest długotrwałe, wielotygodniowe, a nawet kilkumiesięczne, co ma wpływ na komplikacje zawodowe i socjoekonomiczne.
Uwzględniając powyższe aspekty, planowanie leczenia powinno być uzgadniane przez interdyscyplinarny zespół specjalistów onkologów: radioterapeutę, chemioterapeutę, chirurga, ginekologa, a idealnym byłby model gdyby taki zespół poszerzyć o psychiatrę, seksuologa, a nawet pracownika socjalnego.Ocena zespołu specjalistów planujących leczenie powinna być dokonywana w oparciu o:
1. wynik badania histopatologicznego wycinków z guza lub protokołu histopatologicznego materiału operacyjnego;
2. stopień zaawansowania choroby, ustalony na podstawie badania przedmiotowego chorej lub protokołu operacyjnego, jeśli pierwotnie była wykonywana operacja;
3. ocenę stanu ogólnego pacjentki – uwzględniającego także ocenę zawartą w jednej ze skali wydolności chorej;
*4. przypuszczalny przebieg nowotworu;
5. dostępność do planowanego leczenia.W doborze metody leczenia każdego chorego kierujemy się stwierdzanymi w danym przypadku czynnikami prognostycznymi, jak i predykcyjnymi.

Do czynników prognostycznych
należą te znane i sprawdzone na przestrzeni wielu lat takie jak: wiek, wielkość guza, typ histologiczny, stopień dojrzałości histologicznej, zajęcie węzłów chłonnych, głębokość naciekania tkanek lub nacieki naczyń limfatycznych.
Do czynników predykcyjnych

zaliczamy te, które wskutek postępu nauk przyrodniczych dostarczają nam wciąż nowych informacji o cechach tkanki nowotworowej lecz wymagają dalszych badań i obserwacji klinicznych. Do tych ostatnich czynników zaliczamy: ekspresję komórkowych czynników wzrostu i ich receptory, występowanie genu supresorowego p-53, ploidia DNA, określenie komórek w fazie S, występowanie onkogenu HER-2/nu.

VII. RODZAJE LECZENIA

A. Leczenie radykalne
, w którym celem jest trwałe wyleczenie, może być leczeniem obejmującym jedynie obszar lub całe ciało chorego.

1
. Leczenie lokoregionalne leczenie chirurgiczne, np. usunięcie macicy i przydatków lub sromu i regionalnych węzłów chłonnych lub radioterapia obejmująca obszar miednicy lub węzłów chłonnych biodrowych, pachwinowych, obszaru wznowy choroby.

2. Leczenie systemowe
– np. chemioterapia uzupełniająca:

<li> adjuwantowa – stosowana po całkowitym usunięciu guza pierwotnego, mająca zniszczyć potencjalnie istniejące mikroprzerzuty,

li> neoadjuwantowa (indukcyjna) – leczenie to poprzedza leczenie chirurgiczne, ma za zadanie:
1. redukcję masy guza pierwotnego i ewentualnie zajętych węzłów chłonnych;
2. zniszczenie potencjalnie istniejących mikroprzerzutów,

<li> cytoindukcyjna – stosowana w uzupełnieniu nieradykalnych zabiegów chirurgicznych,

<li> hormonoterapia ablacyjna – tj. usunięcie narządów produkujących hormony,

<li> hormonoterapia addytywna – polega na podawaniu hormonów lub substytucji hormonopodobnej, która hamuje rozwój nowotworu,

<li> immunoterapia – polega na założeniu, iż regresję guza, jego cofanie się, można uzyskać poprzez wzmocnienie odpowiedzi immunologicznej. W tym celu stosowane są interferony, interleukiny i przeciwciała monoklonalne. Ze względu na wysokie koszty oraz bardzo dużą toksyczność tego leczenia, jest ono prowadzone wciąż na etapie prób klinicznych w nielicznych ośrodkach onkologicznych.

B. Leczenie paliatywne
– tj. leczenie specyficzne, mające na celu: powstrzymanie choroby na tym etapie, na którym się znajduje w chwili rozpoznania, zniesienie lub zmniejszenie dokuczliwych objawów choroby, oraz przedłużanie życia.

C. Leczenie objawowe – tj. leczenie niespecyficzne przedłużające życie, zapewniające jak najlepszą jakość życia chorych z zaawansowaną chorobą nowotworową

VIII. OCENA WYNIKÓW LECZENIA

Wynikiem leczenia może być:

Całkowita remisja (CR) tj. ustąpienie wszystkich oznak obecności nowotworu i jego przerzutów, stwierdzone badaniem przedmiotowym, badaniami laboratoryjnymi, metodami obrazowania, poziomem markerów nowotworowych.

Częściowa remisja (PR) tj. np. zmniejszenie się o 50% iloczynu dwóch wymiarów guza.

Brak zmian (NC) – zmniejszenie się guza lecz w mniejszym stopniu niż PR.

Progresja (PD) – wzrost zmiany pierwotnej lub wystąpienie przerzutów.

W analizie wyników leczenia konieczna jest ocena prawdopodobieństwa wystąpienia powikłań leczenia.Po podjęciu decyzji o sposobie leczenia, a przed jego rozpoczęciem, należy poinformować każdą pacjentkę oraz jej rodzinę o sposobie leczenia, jego następstwach, powikłaniach, czasokresie trwania. Choroby nowotworowe budzą ogromny lęk, a często przeświadczenie o nieuleczalności. Aktywne włączenie chorej polega na rzetelnej informacji o etapach leczenia i jego następstwach. Szczególne wskazówki dotyczące ćwiczeń fizycznych, sposobu odżywiania itp. są pomocne w zwalczaniu objawów ubocznych i zmniejszają niebezpieczeństwo powstawania powikłań leczenia.

IX. SKALE SPRAWNOŚCI CHOREGO

1. Skala sprawności wg Zubroda i Skala ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group)
0 – prawidłowa aktywność;
1 – ograniczenie w średnim stopniu aktywności fizycznej i zdolności do pracy, nie musi leżeć;
2 – niezdolność do wykonywania pracy, zdolność do samoobsługi, zwiększa się konieczność pomocy osób drugich, spędza w łóżku mniej niż 50% dnia;
3 – niezdolność do samoobsługi, konieczna stała pomoc lub hospitalizacja, spędza w łóżku więcej niż 50% dnia;
4 – chory obłożnie z powodu objawów choroby nowotworowej.

2. Skala wg Karnofskiego

100 – prawidłowa aktywność, chory bez oznak choroby nowotworowej;
90 – nieznaczne upośledzenie aktywności fizycznej i wydolności;
80 – utrzymanie zwykłej aktywności zawodowej wymaga wysiłku, znacznie ograniczona wydolność;
70 – niezdolność do normalnej aktywności, samoobsługujący się
60 – okresowo potrzebna pomoc, samoobsługujący się;
50 – potrzebna stała pomoc i opieka, w tym częsta pomoc lekarska;
40 – chory leżący, wymaga opieki specjalistycznej;
30 – chory obłożnie, konieczna wykwalifikowana pomoc pielęgniarska;
20 – chory w stanie ciężkim, konieczna hospitalizacja i intensywne;
10 – stan terminalny.

Nowa Medycyna – Onkologia VI (3/2003)


--------------------




.... przewróciło się, niech leży ....
Go to the top of the page
 
+Quote Post
b.angel
post 13.03.2009, 22:23
Post #3


Guru na forum
Ikona Grupy

Grupa: Zespół Amazonki NET
Postów: 4,849
Dołączył: 26-06 07
Skąd: gród nad mleczną
Nr użytkownika: 9
Numer GG: 5536919



Diagnostyka nowotworów – patomorfologia czy techniki specjalne?

Włodzimierz Olszewskiz Zakładu Patologii Centrum Onkologii w Warszawie

Rozwój badań diagnostycznych w medycynie, takich jak techniki obrazowania, endoskopia czy też ogromny postęp w immunologii, nie wpłynęły w istotny sposób na znaczenie klasycznej patomorfologii. Badanie mikroskopowe stanowi nadal podstawę diagnostyki w onkologii, a informacje uzyskane w ten sposób mają istotne znaczenie w podejmowaniu decyzji leczniczych i wniosków prognostycznych. Sytuacja taka wynika z kilku przesłanek, które należy sobie uświadomić:– język jakim się posługujemy w onkologii (terminologia nowotworów) wynika z nazw, jakie ustala się na podstawie oceny morfologicznej, mikroskopowej,
– najdokładniejszym określeniem stopnia zaawansowania nowotworu w systemie TNM jest określenie stopnia pTNM, a więc uwzględnienie wyników badań patomorfologicznych,– w ocenie wyników leczenia istotną wartość ma badanie mikroskopowe (określenie efektów chemio- lub radioterapii w obrazie mikroskopowym) lub badanie pośmiertne.Nagromadzenie informacji o znaczeniu diagnostycznym w zakresie patomorfologii (cyto- i histopatologii), tzw. kryteriów diagnostycznych pozwala nadal nie tylko na rozpoznanie nowotworu, ale także na określenie jego biologii.
Podstawowym wymogiem oceny mikroskopowej jest odpowiedź na pytanie:
– czy oceniana zmiana jest nowotworem,
– określenie typu histologicznego nowotworu
,– określenie stopnia złośliwości histologicznej guza (grading – G).
Ocena patomorfologiczna, tak makroskopowa jak i mikroskopowa, zależy od rodzaju materiału uzyskanego do badania. Tradycyjnie materiał ten stanowiły wycinki chirurgiczne lub też guzy usunięte w czasie zabiegu operacyjnego. Ponadto materiał do oceny mikroskopowej mogły stanowić wymazy z powierzchni błon śluzowych. Ostatnie dwie, trzy dekady przyniosły znaczny postęp w zakresie możliwości uzyskiwania odpowiedniego materiału do badania patomorfologicznego.
Postęp ten związany był z rozwojem endoskopii (wprowadzenie fiberoskopii) oraz wprowadzeniem cytologii aspiracyjnej. Wprowadzenie fiberoskopii zrewolucjonizowało diagnostykę, przede wszystkim przewodu pokarmowego. Zaistniała możliwość uzyskania pod kontrolą wzroku właściwego materiału (wycinki, wymazy) we wczesnych stadiach rozwoju nowotworu. Podobnie jak uprzednio w odniesieniu do zmian przednowotworowych i nowotworów szyjki macicy, poznano morfologiczne wykładniki stanów przedrakowych i wczesnych stadiów nowotworów przewodu pokarmowego. Wprowadzenie fiberoskopii praktycznie wyeliminowało czasochłonne badania cytologiczne popłuczyn żołądka, przełyku i jelita. Z drugiej strony w pulmonologii wprowadzenie bronchofiberoskopii przyczyniło się do rozwoju cytologii pod postacią oceny rozmazów oskrzelowych.
Badania wymazów uzyskiwanych pod kontrolą wzroku zastąpiły w ten sposób żmudną ocenę rozmazów wykonywanych z plwociny lub popłuczyn oskrzelowych.Wprowadzenie cytologii aspiracyjnej – jako metody praktycznie atraumatycznej – zrewolucjonizowało diagnostykę przedoperacyjną nowotworów. Uzyskanie materiału do oceny mikroskopowej – praktycznie z każdego narządu i ustalenie rozpoznania mikroskopowego stwarza możliwość właściwego planowania zabiegu operacyjnego, skrócenia czasu operacji jak też zaniechania operacji, których celem było tylko uzyskanie materiału do weryfikacji mikroskopowej guza.

CYTOLOGIA KLINICZNA

Cytologia kliniczna, cytodiagnostyka, jest jedną z gałęzi patomorfologii. Dzięki połączeniu z endoskopią i rozwojem nowych technik wizualizacji (szczególnie ultrasonografii i tomografii komputerowej) metoda ta stała się ważnym działem diagnostyki onkologicznej, zastępując w wielu przypadkach badanie histopatologiczne. W świadomości lekarskiej cytologia kliniczna jest często nadal uważana za metodę wykrywczą, a nie diagnostyczną. W takich przypadkach każdorazowo rozpoznanie cytologiczne musiałoby być potwierdzane badaniem histologicznym dla ustalenia jednoznacznego rozpoznania przed podjęciem właściwego leczenia. Należy jednak podkreślić, że rozwój cytologii klinicznej w ostatnich dziesięcioleciach polegał nie tylko na wprowadzaniu i udoskonalaniu nowych metod uzyskiwania materiału do oceny mikroskopowej, ale również na opracowaniu kryteriów diagnostycznych, a ściślej cytodiagnostycznych. Kryteria te pozwalają na właściwe rozpoznanie nowotworu, szczególnie nowotworu złośliwego, jak też często na określenie typu histologicznego guza lub jego histogenezy.
Poznanie tych kryteriów było możliwe dzięki badaniom korelacji cytohistologicznych (1). Opracowane kryteria umożliwiają rozpoznanie nowotworu oraz wskazują na ograniczenia tej metody diagnostycznej. Zasadniczą rolą cytologii klinicznej, poza skriningiem, jest rozpoznanie nowotworu, szczególnie złośliwego, jak też wskazanie dalszych kroków w postępowaniu diagnostyczno-leczniczym. Znajomość współczesnych kryteriów cytodiagnostycznych pozwala na wyeliminowanie rozpoznań błędnie dodatnich. W diagnostyce większości najczęściej występujących nowotworów, jak rak piersi lub płuca, ustalenie rozpoznania cytologicznego nowotworu złośliwego pozwala na zrezygnowanie z badania śródoperacyjnego i skrócenie czasu zabiegu operacyjnego (mastektomii lub pulmonektomii). Ustalone drogą oceny rozmazów rozpoznanie może stanowić również podstawę podjęcia radio- lub chemioterapii. Należy jednak pamiętać, że wiarygodność rozpoznania cytologicznego, podobnie jak histologicznego, zależy od oceny dokonanej przez właściwie wyszkolonego, kompetentnego patomorfologa. Patomorfologia, będąca nadal najbardziej specyficzną metodą diagnostyki nowotworów, jest obciążona pewnym subiektywizmem oceny.
Na szczególne podkreślenie zasługuje rola cytologii złuszczeniowej w skriningu zmian przednowotworowych i raka szyjki macicy. Prawidłowo prowadzony skrining doprowadził do znacznego spadku zachorowalności i umieralności na ten nowotwór (o około 80%). Jedną z przyczyn częściowego niepowodzenia skriningu był sposób wyrażania rozpoznań cytologicznych wg klasyfikacji Papanicolaou. Zaproponowany w 1988 roku i zmodyfikowany w 1991 r. System Bethesda (2) pozwala nie tylko na przekazywanie dokładniejszych informacji dotyczących nieprawidłowości stwierdzanych w preparacie cytologicznym komórek, ale zawiera również informację o adekwatności ocenianego rozmazu.

TECHNIKI SPECJALNE

Podstawą diagnostyki patomorfologicznej nowotworów jest badanie preparatów barwionych hematoksyliną i eozyną. Ocena takich preparatów nie pozwala jednak w niektórych przypadkach na określenie typu histologicznego guza (histogenezy). Ustalenie histogenezy guza pozwala na określenie jego niektórych cech biologicznych np. sposobu szerzenia się nowotworu (drogi przerzutów), czy też potencjalnej wrażliwości na planowane leczenie (radio- lub chemioterapia). Dla ustalenia szczegółowego rozpoznania stosowano w patomorfologii szereg technik oraz metod specjalnych, takich jak histochemia, mikroskopia elektronowa, immunopatologia oraz techniki biologii molekularnej i genetyki.Mikroskopia elektronowa przyczyniła się do poznania szczegółowej budowy komórki, a w patomorfologii pozwoliła na wyjaśnienie histogenezy wielu nowotworów. Dotyczyło to głównie nowotworów wrzecionowatokomórkowych tkanek miękkich lub układu nerwowego, nowotworów układu dokrewnego, jak też niektórych guzów anaplastycznych drobnokomórkowych. Czasochłonność i kosztowność badań ultrastrukturalnych spowodowały, że są one obecnie stosowane rzadziej w rutynowej pracy patomorfologa.Z wprowadzeniem immunopatologii wiązano nadzieje nie tylko na łatwe, szybkie i w pełni wiarygodne określenie histogenezy guza, ale również na znalezienie przeciwciała lub panelu przeciwciał, który pozwoliłby na różnicowanie nowotworów łagodnych i złośliwych. O ile to ostatnie oczekiwanie nie zostało spełnione, to wprowadzenie metod immunopatologii do rutynowej pracy patomorfologa w istotny sposób przyczyniło się do szybkiego i taniego określania histogenezy nowotworu, a często dodatkowo – do oceny jego właściwości biologicznych (czynniki prognostyczne). Wprowadzenie technik immunologicznych przyczyniło się także do znacznego postępu w diagnostyce i klasyfikacji niektórych nowotworów. Dotyczy to w pierwszej kolejności nowotworów układu limfatycznego.
We współczesnej diagnostyce tych nowotworów muszą być uwzględnione wyniki badań immunopatologicznych z zastosowaniem przeciwciał. Badania te pozwalają na określenie typu komórki nowotworowej i stopnia jej zróżnicowania. Immunopatologia jest również niezbędna w szczegółowej diagnostyce nowotworów tkanek miękkich i różnicowaniu nowotworów anaplastycznych drobnokomórkowych.Na szczególne podkreślenie zasługuje połączenie metod immunopatologii z cytomerią przepływową. Ta ostatnia metoda, od lat stosowana w badaniach biologii komórek, dzięki możliwości znakowania komórek z wykorzystaniem przeciwciał, stała się niezbędną metodą w hematologii i diagnostyce nowotworów układu chłonnego.Z wprowadzeniem technik biologii molekularnej do patomorfologii wiąże się nadzieja na rozwiązanie wszelkich problemów diagnostycznych, prognostycznych, a także predykcyjnych w onkologii. U podstaw takiego rozumowania leży świadomość genetycznego uwarunkowania nowotworów. Należy jednak pamiętać, że osiągnięcie takiego etapu jest trudne, odległe i niekoniecznie wykonalne. Wiadomo bowiem, że do powstania podobnych morfologicznie nowotworów prowadzą różne zaburzenia molekularne (3).
Wartość kliniczna wyników badań genetycznych i molekularnych, przewyższy wagę rozpoznań patomorfologicznych, gdy dane te będą wnosiły więcej niezależnych informacji niezbędnych do podjęcia decyzji terapeutycznych. Patomorfolog winien już obecnie, w swojej rutynowej pracy, uwzględniać wyniki badań z zastosowaniem technik biologii molekularnej. Wykazano bowiem, na przykład, ścisłą korelację pomiędzy zmianami cytogenetyczno-molekularnymi a morfologią (fenotypem) w niektórych nowotworach wieku dziecięcego np.: synovial sarcoma, Ewing sarcoma/PNET, czyalveolar rhabdomyosarcoma.
Rola patologa w drodze do pełnego poznania i praktycznego wykorzystania diagnostyczno-leczniczego zaburzeń molekularnych w nowotworach powinna polegać na ustalaniu właściwych rozpoznań konwencjonalnymi metodami w patomorfologii, dostarczaniu właściwego materiału komórkowego do badań genetycznych i molekularnych oraz ukierunkowaniu tych badań i krytycznej ocenie ich wyników (4).

CZYNNIKI PROGNOSTYCZNE

Zasadniczym zadaniem patomorfologa w onkologii, jak wspomniano na wstępie, jest rozpoznanie nowotworu i określenie jego typu histologicznego. Ponadto winien on w ocenie materiału pooperacyjnego określić stopień zaawansowania nowotworu w systemie TNM, a więc podać pTNM.
Rozwój metod leczenia nowotworów spowodował, że informacja o typie histologicznym guza jest niewystarczająca i rutyną stało się określenie stopnia złośliwości histologicznej, tzw. grading (G). Określenie stopnia złośliwości histologicznej ma wartość prognostyczną, ale jest również wskaźnikiem predykcyjnym, umożliwiającym wyciąganie wniosków o ewentualnej wrażliwości na planowane leczenie (radio- lub chemioterapię). W ocenie stopnia złośliwości histologicznej uwzględnia się z reguły stopień zróżnicowania komórek nowotworowych, jak też aktywność proliferacyjną wyrażoną liczbą figur podziału mitotycznego. W przypadkach niektórych nowotworów stopień złośliwości histologicznej oznacza się według bardziej złożonego systemu, który dokładniej odzwierciedla potencjalne właściwości biologiczne tych guzów. W przypadku raka piersi jest to klasyfikacja wg Bloom'a i Richardsona, a w raku gruczołu krokowego – stopniowanie wg Gleason'a.Od lat prowadzone są poszukiwania czynników prognostycznych (możliwych do określenia badaniem patomorfologicznym), które pozwoliłyby na wnioskowanie o np. potencjalnych możliwościach tworzenia przerzutów, lokalizacji tych przerzutów, wznów itp. W piśmiennictwie ostatnich lat można znaleźć co najmniej kilkadziesiąt czynników, które były oceniane pod kątem wartości prognostycznych. W odniesieniu do zdecydowanej większości tych czynników wyniki badań były rozbieżne co do ich klinicznej wartości prognostycznej. Patomorfologiczne czynniki prognostyczne można podzielić na trzy grupy.
Grupę pierwszą stanowią czynniki, które mają ugruntowaną wartość prognostyczną. Do grupy tej zalicza się typ histologiczny, stopień złośliwości histologicznej (G), wielkość guza i obecność przerzutów nowotworowych (pTNM).Drugą grupę stanowią czynniki o potencjalnej, lecz nie w pełni udokumentowanej wartości klinicznej, jak np. ploidia DNA, proliferacja komórek, angiogeneza itp. Niektóre z tych czynników nie mają niezależnej wartości prognostycznej, np. aktywność proliferacyjna komórek nowotworowych jest uwzględniana w ocenie stopnia złośliwości histologicznej guza (G), który należy do pierwszej grupy czynników prognostycznych.Trzecią, największą grupę stanowią pozostałe czynniki prognostyczne, których praktyczna wartość prognostyczna nie została jeszcze wykazana. Jako przyczynę ograniczonej wartości oceny większości patomorfologicznych czynników prognostycznych z tej grupy w guzach litych należy przyjąć: heterogenność utkania tych nowotworów, brak standaryzacji w oznaczaniu, jak też nie zawsze jednakową reprezentatywność materiału pobranego do oceny.Rozwój nauk biologicznych, a w szczególności immunologii i technik biologii molekularnej, wywarł wpływ na rutynową pracę patomorfologa, zwłaszcza w ośrodkach onkologicznych. Przykładami tego może być oznaczanie receptorów hormonalnych i ekspresji genu HER2/neu w raku piersi. Wykazanie predykcyjnej wartości poziomu receptorów estrogenowych i progesteronowych w raku piersi zadecydowało o konieczności oznaczeń tych receptorów metodami biochemicznymi. Fragment guza przekazywano do oznaczeń biochemicznych, bez kontroli morfologicznej pobranego materiału. Wprowadzenie immunohistochemicznej metody oznaczania tych receptorów pozwala obecnie na ich oznaczanie w preparatach histologicznych lub cytologicznych, dając możliwość ścisłej korelacji oznaczeń z obrazem morfologicznym raka. Dzięki metodzie immunohistochemicznej oznaczanie to stało się możliwe również w coraz częściej rozpoznawanych subklinicznych rakach piersi.
Nadekspresja genu HER2/neu była znana jako czynnik rokowniczy.
Wykazano, że nadekspresja tego genu była niekorzystnym czynnikiem prognostycznym w rakach piersi z przerzutami do węzłów chłonnych. Ponowne zainteresowanie oznaczaniem nadekspresji lub amplifikacji tego genu zaistniało z chwilą wprowadzenia do leczenia raka piersi pierwszego przeciwciała skierowanego przeciw białku HER2. Oznaczanie nadekspresji tego białka metodą immunohistochemiczną powinno być wykonane przez patomorfologa, ponieważ wybór miejsca oceny dla określenia stopnia nadekspresji wymaga obrazu mikroskopowego.

PODSUMOWANIE

Patomorfologia, ocena w mikroskopie świetlnym, pozostaje nadal najbardziej specyficzną metodą diagnostyki nowotworów. Podstawą rozpoznania mikroskopowego może być zarówno materiał histologiczny, jak też cytologiczny (wymaz, biopsja aspiracyjna cienkoigłowa). Techniki specjalne, takie jak np. immunopatologia, pozwalają w wielu przypadkach uściślić lub ustalić rozpoznanie, ale nie są dostatecznie specyficzne by zastąpić podstawowe badanie patomorfologiczne. Rozwój technik specjalnych, w tym biologii molekularnej i genetyki, pozwalają na coraz dokładniejsze poznanie mechanizmów karcinogenezy, lecz ich interpretacja winna być powiązana z obrazem mikroskopowym nowotworu. Stosowanie technik specjalnych jest uzasadnione z punktu widzenia klinicznego tylko wówczas, gdy uzyskane wyniki uzupełniają informacje zawarte w podstawowym badaniu patomorfologicznym i pozwalają na wybór najwłaściwszej metody leczenia

Nowa Medycyna – Onkologia V (10/2000)


--------------------




.... przewróciło się, niech leży ....
Go to the top of the page
 
+Quote Post

Reply to this topicStart new topic

 



Wersja Lo-Fi Aktualny czas: 23.10.2014 - 5:25