Pielęgnacja skóry z odleżynami u pacjentów objętych opieką paliatywną

Występowanie odleżyn lub owrzodzeń nowotworowych skóry u pacjentów objętych opieką paliatywną stanowi duży problem pielęgnacyjny.
Opieka nad pacjentkami z takim schorzeniem ma za zadanie: poprawę komfortu życia chorego, edukację rodziny w dziedzinie preparatów i opatrunków stosowanych w utrzymaniu właściwej higieny i oraz poprawę kontroli wszystkich negatywnych objawów.
Najlepiej zastosować działania profilaktyczne, by nie dopuścić do powstania odleżyn.

Postępowanie profilaktyczne:

- częsta zmiana pozycji pacjenta leżącego, unieruchomionego (obracanie na boki nawet co godzinę)

- zachowanie higieny ( mycie całego ciała chorego 2 razy dziennie, utrzymanie czystości pościeli)

- natłuszczanie ciała balsamami, kremami

- stosowanie materaców przeciw odleżynowych, poduszek przeciw odleżynowych u pacjentów siedzących

- uzupełnianie niedoborów pokarmowych ( preparaty wielowitaminowe, odżywki zawierające białko i sole mineralne)

Jeśli mimo starań doszło do powstania odleżyn dążymy do zapewnienia wilgotnego środowiska rany, ochronienia tkanki przed bolesnym wysuszenie i uszkodzeniem nowych okolic, ochronienia przed infekcją i zwalczania ewentualnie stwierdzonego zakażenia, uregulowania ilości wydzieliny z rany przez zastosowanie odpowiednich opatrunków pochłaniających, zatamowania ewentualnego krwawienia i niwelowania przykrego zapachu.

Pamiętamy także o zastosowaniu środków przeciwbólowych w odpowiednich dawkach wyprzedzając czynności pielęgnacyjne.

Od 40 lat jest preferowana tzw wilgotna metoda leczenia odleżyn, które w takim środowisku ziarninują - goją się dwa razy szybciej. Podstawową zasadą jest więc nie wysuszanie rany ale utrzymanie jej środowiska wilgotnego.


- zmiana opatrunku w przypadku opatrunku tradycyjnego powinna następować 2 razy dziennie, w przypadku opatrunków nowoczesnych co 3 do 7 dni, chyba że same się odklejają z powodu dużej ilości wydzielina. Jeśli doszło do przyklejenia się opatrunku do tkanek rany należy pomoczyć opatrunek 0,9% roztworem soli fizjologicznej i poczekać, by nie sprawiać niepotrzebnego bólu choremu przy odklejaniu opatrunku

- ranę przed założeniem opatrunku przemywać należy 0,9% roztworem soli fizjologicznej lub płynem Ringera lub obecnie popularnym roztworem Octenisept.

- nie należy stosować wody utlenionej ani spirytusu, gdyż uszkadzają powstającą ziarninę.

- po przemyciu ranę osuszamy gazikami (najlepiej sterylnymi)

- zakładamy opatrunek, który powinien być o 2 cm większy od średnicy rany: Jeśli zakładamy opatrunek tradycyjny - gazowy, rana powinna być zabezpieczona Sudocremem, kremem Alantanowym, Linomagiem maścią z nagietka lub inną maścią natłuszczającą jej brzegi i chroniącą przed wysuszeniem i przyklejeniem się opatrunku do tkanek

- (w zależności od zaawansowania odleżyny)


W zależności od rodzaju rany stosujemy odpowiednie postępowanie: środki i opatrunki

- Rana z martwicą suchą (czarna) – konieczność nawilżenia martwych tkanek, ranę utrzymujemy w środowisku wilgotnym, występuje często konieczność usunięcia chirurgicznego i enzymatycznego martwych tkanek. Stosujemy np. Hydrożele, opatrunki pierwotne proste, preparaty enzymatyczne.

- Rana z martwicą wilgotną (żółta) - konieczność oczyszczenia rany i pochłaniania wysięku. Stosujemy Hydrocoloidy i Alginiany preparaty enzymatyczne, środki odkażające, niekiedy oczyszczenie chirurgiczne.

- Rana ziarninująca powierzchowna z wysiękiem stosujemy opatrunki piankowe, Alginiany, opatrunki złożone, Hydrokoloidy.

- Rana ziarninująca powierzchowna z małym wysiękiem stosujemy Hydrokolidy, opatrunki złożone, Hydrożele

- Rany zainfekowane z przykrym zapachem stosujemy opatrunki pierwotne złożone, Dextranomery, preparaty odkażające, opatrunki absorpcyjne lub z metod tradycyjnych maści Dermazin, Argosulfan, Solcoseryl, Acudex.


Stosowane materiały opatrunkowe dostępne w sprzedaży aptek możemy podzielić:

- Opatrunki absorpcyjne, najczęściej są to sterylne opatrunki gazowe stosowane na rany z dużym wysiękiem.

- Opatrunki pierwotne nie biorą one udziału w biochemicznym procesie gojenia się rany

- Opatrunki pierwotne proste np. N/A Dressing, Ultra Dressing może mogą być stosowane jako pierwsza warstwa systemu bandażowego w połączeniu ze środkami farmakologicznymi np Metronidazolem lub z innymi opatrunkami.

- Opatrunki pierwotne złożone

Gazowe parafinowe np. Paratulle, Grassolind, Inadine- jest to gaza nasączona parafiną, co zapobiega przyklejania się opatrunku do rany i uszkadzaniu jej. Mogą być nasączane także środkami przecie bakteryjnymi (Inadine - r-r 10% jodopowidonu, skuteczny przeciw gronkowcowi złocistemu metycylinoopornemu, bez dawania oporności krzyżowej)


- Opatrunki aktywne nakładane są bezpośrednio na ranę

- Hydrokoloidy są opatrunkami typu okluzyjnego, pod którymi wytwarza się środowisko sprzyjające ziarninowaniu zawierają samoprzylepne żelowe substancje np. Granuflex, Comfeel, Tegasorb, Hydrocol.


Stosuje się je na rany z niewielkim wysiękiem w celu oczyszczenia i ziarninowania, nie stosuje się ich na rany zakażone. Przy zmianie opatrunku pod nim wytwarza się niekiedy żółtawa wydzielina, którą należy zmyć solą fizjologiczną i po osuszeniu założyć nowy opatrunek.



- Alginiany są stosowane do ran z dużym wysiękiem, wiążą wysięk z rany tworząc struktury żelowe stanowiące ochronę dla tkanek , wykazują też działanie zapobiegające krwawieniu z rany np. Kaltostat, Kaltogel, Sorbosan.

- Hydrożele w żelu stosowane są do oczyszczania ran z tkanek martwiczych dzięki nawadnianiu tkanek martwiczych i autolizie np. Nu gel, Intra Side, Granugel, Sterigel ( umieszcza się te żele wewnątrz rany pokrywając je opatrunkiem zabezpieczającym)

- Hydrożele opatrunki są to żelowe opatrunki stosowane na rany suche i ziarninujące, pomagają w ich nawadnianiu, izolują ranę przed bakteriami będąc przepuszalnymi dla tlenu i pary wodnej np. Aqua Gell, Cica Care.



- Dextranomery stosowane w postaci granulatów przeznaczone do gojenia ran o dużym wysięku, także zainfekowanych np Debrisan, Acudex, Jodosorb.

- Opatrunki poliuretanowo-piankowe zwane też gąbkami poliuretanowymi stosowane są w ranach o średnim i dużym wysięku, mają też działanie termoregulacyjne, przepuszczają wilgoć i utrzymują wilgoć w ranie, nie stosuje się ich ze środkami przeciwbakteryjnymi i odkażającymi np. Allevyn, Lyofoam.

- Pochłaniające zapach i wydzielinę, tworzone są na bazie węgla aktywowanego i srebra, stosowane w zakażonych cuchnących ranach np. Actisorb Plus, Kaltocarb, Lyofoam.

- Opatrunki złożone mają strukturę wielowarstwową



- Tielle ich warstwa wewnętrzna jest rozpuszczalna w ranie a wysięk pochłaniany jest do warstw głębszych, stosowany jest w leczeniu średniej wielkości ran z wysiękiem bez zakażenia bakteryjnego.

- Aquacel, Tender Wet włókna hydrokoloidalne mają zdolność samoregulacji wchłaniania wysięku.

- Fibracol opatrunek koloidowo-algininowy stosowany do ran z wysiękiem, utrzymuje stałą wilgotność rany, sprzyja ziarninowaniu.


Preparaty enzymatyczne np. Iruxol Mono, Fibrolan stosowane są w celu rozpuszczenia martwicy w obrębie rany, nie drażnią skóry zdrowej.

Preparaty odkażające np.

- Octenisept antyseptyczny do dezynfekcji ran skóry i błon śluzowych, dichlorowodorek octenidyny na bazie glicerolu i wody. Działa bakterio-, grzybo- i pierwotniako-bójczo.

- Betadine roztwór lub maść na bazie jodu do stosowania zewnętrznego działający antyseptycznie bakterio- grzybo- pierwotniakobójczo

- Argosulfan 2% krem zawierający sole srebra działa bakteriobójczo.

- Metronidazol żel 1% jest preparatem działającym przeciw bakteriom beztlenowym, ma też właściwości pochłaniania przykrego zapachu


BIBLIOGRAFIA


de Walden-Gałuszko K. Podatawy Opieki Paliatywnej PZWL 2004 s.145-147 Doyle D., Hanks G, MacDonald N (1999) Oxford Textbook of Palliative Medicine s.650-652

Hilgier M. Bóle nowotworowe i ich leczenie Medipress No 2, 2002

Leppert W., Łuczak J. Postępowanie paliatywne w nowotworach gruczołu piersiowego i narządu rodnego Ginekologia Praktyczna 1999: 7(8)s.30,32,34-40

Petkow L, Górkiewicz-Petkow A. Nowoczesne opatrunki w leczeniu prztewlekłych ran i owrzodzeń Medipress supp. 4,2000

Regnand C, Allport S.,Stphenson L. Mouth care, skin care,and lymphoedema. ABC of Palliative Care BMJ Books 1998

Regard C. A guide to symptom relif in advanced disease egard and Tempest 1998 s.44-47

Rostkowska T., Walęck -Matyja K. Obraz siebie i poziom samooceny kobiet po amputacji piersi oraz kobiet ze schorzeniami skóry-analiza porównawcza Psychoonkologia zeszyt 1 tom 7, 2003

Twycross R. Factors involved in difficult-to-manage pain Polska Medycyna Paliatywna Nr 1 tom 4 rok 2005

Twycross R. Wilcock A. Symptom management in advenced cancer Redcliffe Medical Press Ltd 2001 s.327-334

World Health Organization Geneva Symptom relif i terminal illness 1998 Skin problems s.88-96



Tatiana Pietrzyńska

lek. med, specjalista medycyny paliatywnej, ordynator Oddziału Opieki Paliatywnej Szpitala Powiatowego w Bedzinie

źródło: http://www.prosalute.info/
Portal dla pacjentów z chorobami nowotworowymi
oraz osób zainteresowanych onkologią i opieką paliatywną